Enfermedades De Las Venas Y Linfáticos: Patología de las venas
14.3.- Patología de las venas
Venas superficiales
Trombosis de venas superficiales
Clínica
Al ser superficiales darán clínica florida externa. Suele apreciarse
un cordón indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la
vena afecta, así como rubefacción y calor local. No habrá insuficiencia
venosa periférica ni riesgo de embolismos.
Etiología
- En los brazos, lo más frecuente es que sea secundaria a la
inyección intravenosa de sustancias irritantes, mientras que
en las piernas suele ser secundaria a inflamación de una variz.
También puede estar asociada a tromboangeítis obliterante.
- Existen algunos tipos específicos de trombosis de venas
superficiales, siendo el más característico el síndrome de
Trousseau: tromboflebitis migratoria que se asocia a neoplasias
(también puede dar TVP).
Tratamiento
- Mantener la extremidad elevada, antinflamatorios, reposo y
calor local.
- No es necesario el tratamiento anticoagulante, salvo que la
vena afecta sea la safena mayor a nivel de la cadera, dada la
proximidad de la vena femoral y consecuente riesgo embolígeno.
Varices
Son dilataciones anormales de venas superficiales. Se localizan
más frecuentemente en las piernas. Pueden ser primarias (congénitas)
o secundarias. Las secundarias se producen generalmente
tras tromboflebitis profundas que alteran las válvulas
con lo que aumenta el flujo en las superficiales, que se dilatan
con la bipedestación. Es más frecuente en mujeres y el factor
más importante es el aumento de presión venosa en determinadas
posturas (trabajos que exigen bipedestaciones prolongadas,
embarazo, obesidad, compresión extrínseca por masas...).
Generalmente, la clínica es más por deformidad estética, pero
puede producirse dolor, pesadez o calambres que mejoran al
tener la pierna elevada.
Diagnóstico
Se realiza mediante las maniobras exploratorias anteriormente
expuestas. En caso de dudas, el doppler o la venografía nos
aportan más información.
Tratamiento
En la mayoría de los casos es suficiente con medidas higiénicas:
elevar piernas, cambios posturales frecuentes y ejercicio físico
regular. Si no es suficiente o existen complicaciones pueden
realizarse escleroterapia, ligadura o fleboextracción. La escleroterapia
en varices pequeñas (varículas) es tan efectiva como la
ligadura y extracción (MIR).
Complicaciones
Generalmente frecuentes. Van desde alteraciones cutáneas por
el estasis venoso (dermatitis, pigmentación...) hasta la induración
y ulceración maleolar interna o varicorragia.
Venas profundas
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Consiste en la formación de trombos en el sistema venoso profundo,
con oclusión total o parcial de la luz e inflamación.
Puede producir insuficiencia venosa crónica y suelta del trombo
con producción de tromboembolismos (es la causa más frecuente
de TEP). El riesgo de embolismo es mayor cuanto más
proximales sean las trombosis.
Los principales factores que la favorecen constituyen la tríada
de Virchow (estasis, traumatismo o hipercoagulabilidad): encamamientos
prolongados, cirugía (más la ortopédica, sobre
todo la cirugía de cadera), insuficiencia cardíaca, neoplasias,
alteraciones congénitas de la coagulación...
Clínica
Puede pasar desapercibida, hasta en un 50% de los casos
según algunas series, ya que ocasiona pocos síntomas cutáneos.
El síntoma más frecuente es el dolor en pantorrilla y signos
locales de inflamación: calor, rubor y tumefacción. Además, la
estenosis aumenta la presión en sistema venoso produciendo
estasis y desaturación de la hemoglobina que puede ocasionar
cianosis en la extremidad (flegmasia cerulea dolens). Si la presión
es mayor, se transmite a los capilares que dejan de rellenarse
y se produce palidez (flegmasia alba dolens).
Diagnóstico
- Exploración: el signo de Homans es el dolor en pantorrilla
con la flexión dorsal del pie. En general es poco útil, ya que
con mucha frecuencia está ausente.
- Imagen: disponemos del eco-doppler con una excelente
sensibilidad y especificidad en TVP de venas proximales
(95%). Es una prueba muy disponible, inocua y económica
(MIR 01F, 62; MIR 99, 34). En la trombosis de las venas distales
también es útil, aunque presenta una menor sensibilidad.
La pletismografía de impedancia y la RNM también son
útiles pero dada la accesibilidad de la ecografía han sido desplazadas.
La venografía es más específica pero cruenta, por lo
que se reserva para casos de duda.
Profilaxis
Debe realizarse en situaciones de riesgo. Se pueden aplicar
medidas físicas (ejercicios pasivos o activos, medias de compresión
elásticas) así como medidas farmacológias. En cuanto a la
profilaxis farmacológica, es de elección la heparina de bajo
peso molecular (1 mg/kg en dosis única diaria administrada por
vía subcutánea). En caso de contraindicación por riesgo de sangrado
se utiliza la compresión neumática intermitente.
Tratamiento (MIR 04, 209)
- Ingreso hospitalario, reposo en cama con miembro elevado.
- Anticoagulación, primero con heparina (MIR 06, 34): las
heparinas de bajo peso molecular (1 mg/kg cada 12 horas)
han demostrado una eficacia igual o mayor que la heparina
sódica con mayor comodidad de uso y menos efectos secundarios
(menos hemorragias y trombocitopenia).
Posteriormente se continúa el tratamiento con dicumarínicos
(INR entre 2-3):
• Si la causa es reversible o idiopática, 6 meses de tratamiento
(MIR 07, 36).
• Si la causa no es reversible o en casos recurrentes, valorar
anticoagulación de por vida.
• Si existen contraindicaciones para la anticoagulación, no
hay respuesta a tratamiento, se produce TEP de repetición a
pesar de una correcta anticoagulación o existe un trombo
flotante, se debe colocar un filtro de vena cava inferior (se
realiza de manera percutánea).
• Si hay tromboflebitis séptica pélvica: ligadura de vena
cava.
- Fibrinólisis: previene igual que la anticoagulación del riesgo
de TEP, pero disminuye la frecuencia de insuficiencia venosa
crónica. Se utiliza junto con la anticoagulación, aunque su
uso no está muy extendido por el elevado riesgo de hemorragias
mayores.
Insuficiencia venosa crónica
Es el resultado final de la insuficiencia valvular de las venas,
lesionadas generalmente como consecuencia de una tromboflebitis
antigua.
Al no existir válvulas competentes, con el ejercicio aumenta la
presión venosa pudiendo producir dolor a la marcha (claudicación
venosa) y extravasación de líquido con edema (primero
blando y reversible con el reposo y elevación del miembro, y
posteriormente duro e irreductible). Asimismo, el aumento de
presión produce extravasación de hematíes con depósito de
hemosiderina, pigmentando la zona. Pueden ulcerarse, siendo
su localización más frecuente el maleolo interno. Estas úlceras
son indoloras (a diferencia de las de origen isquémico arterial
que son dolorosas y distales en dedos del pie) (MIR).
Diagnóstico
Mediante las maniobra exploratorias explicadas al inicio del
tema y con la ecografía-doppler.
Tratamiento
- Profilaxis: con las mismas medidas que en la trombosis venosa
profunda.
- Tratamiento ya establecida:
• Medidas higiénicas: reposo nocturno con miembro elevado
y medias elásticas por el día, así como caminar.
• Fármacos: los bioflavonoides disminuyen la permeabilidad
capilar y aumentan las resistencias de la pared.
• Tratamiento de las complicaciones: si hay úlceras, reposo,
limpieza, desbridamiento y cura compresiva; si existe infección,
tratamiento antibiótico, injertos si precisara, etc.
• Escleroterapia: crea una interrupción de venas comunicantes
incompetentes. Se reserva para los casos graves y
resistentes, en los que es igual de efectiva al año que la cirugía.
Síndrome de vena cava superior
Obstrucción de vena cava superior, con aumento de presión
por encima el lugar de la obstrucción. Cursa con cefalea,
edema en cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitación
yugular. Si se produce de forma crónica, puede crearse circulación
colateral que minimiza las manifestaciones clínicas e irán
apareciendo venas dilatadas en brazos, tórax y cuello. Si es
aguda, la clínica es más grave con visión borrosa y congestión
cerebral. Si la obstrucción está por debajo de la vena ácigos,
ésta no puede compensar y la circulación colateral debe ir a la
vena cava inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen;
si es por encima de la ácigos, se abren las colaterales que llevan
la sangre a ésta, que permanece permeable, y conduce
parte de la sangre a la vena cava superior.
Etiología
La causa más frecuente (90%) es la neoplasia pulmonar, especialmente
en carcinoma de células pequeñas (oat cell o en células
de avena), aunque cualquier masa o fibrosis puede producirlo.
Tratamiento
Lo fundamental es el tratamiento de la causa primaria. Si es
neoplásica implica que el tumor ya no es resecable. En este
caso el tratamiento, aunque paliativo, constituye una urgencia
oncológica debiendo utilizarse QT, RT, corticoides, diuréticos y
medidas físicas (mantener elevada la cabecera de la cama). Si
la causa es benigna, sólo se realizará cirugía si los síntomas son
importantes y la circulación colateral no es suficiente.
