Insuficiencia Cardíaca: Transplante cardíaco

12.7.- Transplante cardíaco

Cuando la respuesta de la insuficiencia cardíaca a las medidas
comentadas anteriormente no es adecuada, se considera
refractaria al tratamiento y obliga a estudiar la posibilidad del
transplante cardíaco. Las causas más frecuentes de insuficiencia
cardíaca subsidiarias de transplante son la miocardiopatía
dilatada de origen isquémico y la idiopática.
El paciente debe encontrarse en insuficiencia cardíaca grave e
irreversible (clase IV), con una expectativa de vida a corto plazo
inferior a 6 meses y un límite de edad que suele fijarse en los
50 años (contraindicación relativa). También serán candidatos
los pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional de la
NYHA II-III con factores de mal pronóstico (MIR 01F, 255):
- Aumento de catecolaminas circulantes.
- Hiponatremia.
- FE = 20%.
- Aumento de la presión capilar pulmonar y de la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo.
- Aumento de las resistencias vasculares periféricas.
- Arritmias graves.
- Consumo de O2 < 14 ml/Kg/min (el más importante).

Contraindicaciones
- Hipertensión pulmonar severa e irreversible con vasodilatadores
(pues produciría insuficiencia cardíaca derecha en el postoperatorio
inmediato al tratarse de un ventrículo derecho no adaptado
a esas presiones).
- Enfermedades del parénquima pulmonar: EPOC o enfermedades
restrictivas severas.
- Infecciones por VIH (para algunos grupos no es una contraindicación
absoluta).
- Diabetes mellitus insulino-dependiente con lesión de órgano
diana (retinopatía, nefropatía o vasculopatía periférica).
- Consumo activo de alcohol o drogas.
- Enfermedades extracardíacas potencialmente letales: insuficiencia
hepática o renal graves, neoplasias malignas.
- Contraindicaciones relativas: infarto pulmonar reciente,
infección por VHC en ausencia de hepatopatía grave, diabetes
mellitus sin lesión de órgano diana, insuficiencia renal
moderada, infección activa, ulcus activo, obesidad mórbida,
caquexia, factores psicosociales, etc.

Complicaciones
Rechazo
- Hiperagudo: por anticuerpos preformados contra el sistema
ABO o HLA.
- Agudo: infiltrado de linfocitos T en el endocardio; suele ser
asintomático o provocar clínica inespecífica leve. Aparece
antes del primer año.
- Crónico: se produce por alteración de la circulación coronaria.
Aparece más tardíamente.
El diagnóstico del rechazo se realiza mediante la biopsia endomiocárdica
periódica del ventrículo derecho.
Para prevenir y tratar el rechazo utilizamos distintos inmunosupresores
como ciclosporina A, azatioprina, micofenolato mofetilo,
tacrolimus o corticoides (MIR 05, 222). El inconveniente
de estos fármacos radica en el aumento de la incidencia de
aparición de infecciones, tumores (cutáneos, linfomas no
Hodgkin tipo B, extraganglionares relacionados con el VEB),
osteoporosis, HTA insuficiencia renal, etc. Últimamente también
se ha usado el diltiazem y estatinas.
Infecciones
- Primer mes: infecciones bacterianas debidas al uso de inmunosupresores.
- 1-6 meses: infecciones oportunistas, de las que destaca el

CMV. Otras son VEB, VVZ, VHS, Candida, Aspergillus…
- Más de 6 meses: infecciones similares a cualquier otra patología
debilitante.

Arterioesclerosis coronaria del injerto
En forma de muerte súbita o infarto silente (el corazón transplantado
es un corazón denervado por lo que la isquemia no
produce dolor). Aumentan su incidencia la existencia de rechazo
previo, la infección previa por CMV y las dislipemias.
Reducen su aparición el tratamiento con pravastatina y con diltiazem.