TEMA 13 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
ENFOQUE MIR
Tu esfuerzo debe dirigirse al estudio de las características clínicas
de la pericarditis aguda, la etiología más frecuente, así
como a identificar y tratar el taponamiento. No olvides el diagnóstico
diferencial entre la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía
restrictiva.
Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio.
En la fase aguda se produce un exudado que puede
engrosar y fibrosar el pericardio, cronificándose el proceso.
13.1.- Pericarditis aguda
Etiología
Pericarditis aguda viral o idiopática
- Quizás la forma más frecuente.
- Preferentemente en sujetos jóvenes del sexo masculino.
- Está en relación con infecciones por virus de las familias
Coxsackie B (el más frecuente), Echo, Influenza, adenovirus, y
mononucleosis.
- Clínica: se caracteriza por una infección vírica de las vías respiratorias
altas manifestada por un síndrome pseudogripal
(malestar general, fiebre y mialgias) en las semanas previas, al
que se le suman los síntomas producidos por la inflamación
pericárdica.
- Presenta una gran tendencia a la recidiva (25% de los
casos).
Pericarditis post-infarto (síndrome de Dressler)
- Visto en las complicaciones del IAM.
Síndrome de postpericardiotomía (post injuria)
- Tiene una base probablemente inmunológica.
- Aparece en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca.
- Cursa con fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico, artralgias
y roce pericárdico que puede aparecer en un período
variable de 10 días a varias semanas. Se asocia a pleuritis y
neumonitis.
- Presenta una evolución favorable la mayoría de los casos.
- Suele recidivar (MIR).
Pericarditis bacteriana (purulenta)
- Los factores predisponentes más importantes son el derrame
pericárdico en pericarditis urémica y la inmunosupresión
condicionada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma,
leucemia o SIDA.
- Tienen una mortalidad muy alta (70%), generalmente con
una evolución fulminante en pocos días.
- El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los casos.
El cuadro clínico lo dominan la sepsis y el taponamiento cardíaco.
- Son signos diagnósticos de utilidad: importante leucocitosis
con neutrofilia, cardiomegalia radiológica, ensanchamiento
mediastínico.
Pericarditis por conectivopatías
- Aparece preferentemente en:
• LES (20 a 40% de los casos).
• Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos).
• Esclerodermia.
• PAN y otras vasculitis.
• Dermatomiositis.
Pericarditis urémica
- Aparece en:
• 32-42% de los pacientes urémicos crónicos.
• 15% de los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.
- La pericarditis urémica constituye un criterio de tratamiento
renal sustitutivo.
Pericarditis neoplásica
- Se puede observar en 5-15% de los pacientes con neoplasias
malignas (cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia,
linfoma de Hodgkin y otros linfomas).
- Se manifiesta clínicamente por derrame pericárdico hemorrágico
y taponamiento cardíaco.
Pericarditis post-radiación
Es una complicación frecuente en el tratamiento con radioterapia
del linfoma de Hodgkin y del cáncer de mama.
La forma de presentación es una pericarditis aguda en el curso
de los 12 meses siguientes a la radioterapia.
Clínica
- Dolor pericárdico (procedente del pericardio parietal (MIR
99F, 49)): es precordial, continuo, con duración hasta de
varios días. Puede ser intenso, opresivo o como sensación de
quemadura y en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares
(sobre todo hacia la izquierda). Sus características
más importantes son:
• Exacerbación franca con los movimientos respiratorios
(sobre todo con la inspiración profunda), con los movimientos
laterales del tórax y el decúbito dorsal.
• Mejora al inclinarse hacia delante.
• Se irradia hacia trapecio (MIR 04, 210; MIR 99F, 50).
- Roce (o frote) pericárdico: es un signo patognomónico de
pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los
pacientes con inflamación pericárdica, o puede escucharse
sólo en alguna etapa de la evolución. Se ausculta mejor cerca
del borde paraesternal izquierdo, con el paciente inclinado
hacia adelante y en espiración.
- Derrame pericárdico: la inflamación del pericardio de cualquier
etiología puede condicionar la acumulación de líquido
en la cavidad pericárdica y la sintomatología dependerá de la
cantidad y de la velocidad con que se acumule líquido en el
saco pericárdico.
- Puede haber fiebre.
Diagnóstico
- El cuadro clínico ayuda a sospechar el compromiso pericárdico
por las características del dolor y la aparición del roce
pericárdico.
- Electrocardiograma:
• Es característico la elevación del segmento ST en "colgadura", es decir, cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones.
• A lo largo de los días, el segmento ST vuelve a la normalidad,
y se negativizan las ondas T.
• Descenso del segmento PR (signo más específico).
• Disminución del voltaje del QRS.
- Radiografía de tórax: cardiomegalia global con pérdida de
los bordes normales del corazón. Si el derrame pericárdico es
muy importante, condiciona la típica "imagen en cantimplora
o en tienda de campaña", muy sugestiva.
- Ecocardiograma: es el estudio más usado y eficaz para el
diagnóstico de derrame pericárdico (MIR 99F, 55), y puede
ayudar a dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardiomegalia
radiológica se debe a dilatación de las cavidades
o a la presencia de derrame pericárdico y su cantidad en
forma aproximada.
- Laboratorio: puede haber elevación de la CPK e incluso de
la troponina por afectación del miocardio subyacente.
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| Figura 1. Pericarditis. Elevación difusa del ST "en colgadura" (flechas). Apréciese también el descenso del ST. |
Tratamiento
- El tratamiento deberá ser etiológico, siempre que sea posible.
- En la pericarditis viral y en el síndrome postpericardiotomía,
ofrece buenos resultados el tratamiento antiinflamatorio (3-4 g
de aspirina diarios, 600-800 mg/día de ibuprofeno, o 75 mg de
indometacina diarios). En casos rebeldes al tratamiento se pueden
administrar esteroides: prednisona 30 a 60 mg/día, durante
5 días y luego reducir gradualmente la dosis. El fármaco más
eficaz para la prevención de recidivas es la colchicina y, en caso
de que éstas sean frecuentes y rebeldes, está indicada la pericardiectomía.
Debe evitarse el uso de anticoagulantes porque
incrementan el riesgo de transformación hemorrágica.
- En la pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomático
con analgésicos, ya que la administración de esteroides o
antiinflamatorios evita la cicatrización y complica la evolución
del infarto porque favorece la expansión del infarto y la ruptura
de la pared ventricular.
- En la pericarditis urémica con derrame debe hacerse punción
y administración de antiinflamatorios no esteroideos o
corticoesteroides. En caso de recidiva será necesaria la decorticación
pericárdica (20% de los casos).
RECUERDA
La causa principal de pericarditis aguda es la infección
por Coxsackie B.
En el MIR, ante un paciente con dolor torácico + elevación
del ST, debes pensar en tres entidades posibles:
- Pericarditis aguda: ↑ ST cóncavo y difuso, descenso del PR
(signo más precoz).
- IAM: ↑ ST convexo, localizado.
- Angina de Printzmetal: el ST vuelve a la posición basal tras
la administración de nitroglicerina.
El mejor método para diagnosticar:
- Derrame pericárdico → ecocardiograma.
- Pericarditis aguda → ECG.
Recuerda que en la pericarditis aguda no deben
administrarse anticoagulantes por el riesgo de
transformación hemorrágica.
