13.3.- Pericarditis constrictiva
Como consecuencia de los procesos inflamatorios (virales, bacterianos,radiaciones, etc.) puede producirse como complicación
el engrosamiento, fibrosis y calcificación del pericardio.
Éste se torna rígido y puede llegar a interferir con el llenado del
corazón constituyendo una enfermedad de evolución crónica:
la pericarditis crónica constrictiva.
En general, la causa más frecuente es desconocida (pericarditis
constrictiva idiopática). Pero la pericarditis que más frecuentemente
evoluciona hacia pericarditis constrictiva es la tuberculosa.
Fisiopatología
- Alteraciones hemodinámicas: el pericardio fibrosado constituye
una "coraza" que aprisiona el corazón impidiéndole su
distensión diastólica. El impedimento al llenado diastólico
ventricular derecho tiene dos consecuencias:
• Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona una
elevación de la presión venosa.
• El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto cardíaco, lo que explica la ausencia de hipertensión pulmonar.
El impedimento al llenado diastólico ventricular izquierdo
tiene dos consecuencias:
• Hipertensión telediastólica, que puede causar hipertensión
venocapilar pulmonar.
• Disminución del gasto cardíaco con caída de la presión
arterial.
- Alteraciones de la función auricular.
- Alteraciones de la función ventricular: en la pericarditis
constrictiva el corazón no puede aumentar su volumen diastólico,
se altera el mecanismo de Starling y no puede aumentar
el gasto cardíaco.
Clínica
Las manifestaciones características son producidas por la insuficiencia
cardíaca derecha.
- Síntomas generales: es frecuente la astenia, adinamia y anorexia.
- Exploración física:
• Signos centrales:
- El corazón suele ser de tamaño normal.
- Es característica la ausencia de soplos y la presencia de
un ritmo de 3 tiempos por aparición de un chasquido protodiastólico
pericárdico (Lyan).
• Signos periféricos de hipertensión venosa sistémica:
- Ingurgitación yugular y de las venas de la cara.
- Hepatomegalia congestiva dolorosa.
- Derrame pleural derecho o bilateral (60%).
- Ascitis recidivante.
- Edema de miembros inferiores.
- Red venosa colateral del abdomen.
- Pueden existir síntomas secundarios a la hipertensión
venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea).
• Signos de disminución del gasto cardíaco:
- Pulso de baja amplitud.
- Disminución de la presión sistólica con cifras normales de
presión arterial diastólica (disminución del pulso).
- Pulso paradójico de Kussmaul (MIR 98, 121). Consiste en
el aumento de la presión venosa central con la inspiración.
Aunque es un signo típico de la pericarditis constrictiva,
también puede observarse en la miocadiopatía restrictiva y
en el infarto del ventrículo derecho.
• Alteración del estado general:
- Adelgazamiento.
- Atrofia muscular.
- Otros signos de desnutrición crónica.
Diagnóstico
- Electrocardiograma: las alteraciones no son patognomónicas
pero con mayor frecuencia aparecen:
• Complejos de bajo voltaje.
• Alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia
subepicárdica en derivaciones precordiales).
• Signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular.
- Radiografía de tórax: el hallazgo de calcificación pericárdica
(50%), junto a un cuadro clínico sugestivo, establece con
gran certeza el diagnóstico de pericarditis constrictiva.
- Ecocardiograma: permite el diagnóstico diferencial con la
miocardiopatía restrictiva.
- RM: ve con más precisión el engrosamiento.
- Cateterismo: la presión diastólica en el ventrículo tiene una
morfología de raíz cuadrada o "dip platteau", siendo esto
muy similar a la miocardiopatía restrictiva, precisando a veces
biopsia para diferenciarlas (MIR 99F, 52).
Diagnóstico diferencial
Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía restrictiva
y la insuficiencia cardíaca, siendo procedimientos auxiliares
importantes la radiografía de tórax, la TAC, la RM, el ecocardiograma
y el cateterismo cardíaco.
Tratamiento
El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectomía, de la
que la pericarditis constrictiva es la indicación más frecuente.
Se extirpa, habitualmente, el pericardio parietal comprendido
entre ambos nervios frénicos. Generalmente, puede realizarse
sin cirugía extracorpórea (MIR 07, 37). La mortalidad quirúrgica
se encuentra en torno al 11% y se relaciona con la clase
funcional preoperatorio. Algunos pacientes mejora inmediatamente
tras la cirugía, aunque otros tardan semanas o meses en
hacerlo por cierto grado de atrofia miocárdica.
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| Figura 6. Radiografía de tórax que muestra una calcificación del pericardio en una pericarditis constrictiva. |
