12.3.- Manifestaciones de la insuficiencia cardíaca
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca dependen
de las consecuencias sistémicas de la hipertensión auricular
izquierda y/o derecha.
Insuficiencia cardíaca izquierda
La disnea es la manifestación más frecuente de la insuficiencia
cardíaca izquierda y presenta progresivos niveles de gravedad:
1. Disnea de esfuerzo.
2. Ortopnea.
3. Disnea paroxística nocturna.
4. Disnea en reposo.
5. Edema agudo de pulmón.
- Disnea de esfuerzo: es el síntoma más frecuente e importante
en la insuficiencia cardíaca izquierda. El grado de dificultad
respiratoria va a depender de la magnitud de la elevación
de la presión en la aurícula izquierda y del tiempo de instauración
de dicha elevación. La hipertensión auricular
izquierda progresiva permite cierto grado de compensación
por parte de los sistemas de drenaje linfático, por lo que será
necesario un mayor incremento de la presión capilar para
ocasionar extravasación, mientras que si la insuficiencia cardíaca
es aguda con menores presiones habrá extravasación y
disnea.
- Ortopnea: el decúbito ocasiona un aumento fisiológico del
retorno venoso que el corazón izquierdo insuficiente es incapaz
de bombear, con el consiguiente ascenso de la presión en
la aurícula izquierda y la aparición de disnea. Los pacientes
utilizan habitualmente varias almohadas para dormir y en los
casos más avanzados deben permanecer siempre sentados.
- Disnea Paroxística (DP): suele aparecer de noche y despierta
al paciente con una sensación disneica intensa. Suele
persistir durante varios minutos a pesar de adoptar una posición
erecta.
- Edema Agudo de Pulmón (EAP): es la forma más grave de
disnea paroxística y cursa con dificultad respiratoria extrema
e hipoxia tisular. Es un cuadro grave que puede llevar a la
muerte.
Cuando el enfermo con insuficiencia cardíaca izquierda desarrolla
insuficiencia derecha, las formas más graves de disnea
(DP y EAP) tienden a disminuir en intensidad y frecuencia, ya
que el ventrículo derecho insuficiente no es capaz de "mandar
sangre" al circuito pulmonar.
La compresión de los bronquios por el edema intersticial y la
edematización de su mucosa por la congestión pasiva de la circulación
bronquial originan obstrucción bronquial, que determina
la aparición de sibilancias (asma cardial).
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| Figura 4. Edema agudo de pulmón. Nótese los datos de redistribución vascular hacia los campos superiores y el engrosamiento de ambos hilios pulmonares por la congestión en alas de mariposa |
Insuficiencia cardíaca derecha
- Ingurgitación yugular: por transmisión de la hipertensión
de la aurícula derecha a las venas del cuello. En pacientes con
insuficiencia cardíaca moderada la presión venosa yugular
puede ser normal en reposo pero aumenta al comprimir la
región hepática (reflujo hepatoyugular), siendo la insuficiencia
cardíaca derecha la causa más frecuente de este signo.
- Hepatomegalia: precede al desarrollo de edema periférico
y puede condicionar dolor o pesadez en hipocondrio derecho
por distensión de la cápsula hepática. No suele ser dolorosa
en la congestión crónica. La disfunción hepática secundaria
se manifiesta por un aumento ligero de la bilirrubina, de la
ASAT (GOT) y la LDH. En casos de congestión hepática aguda
pueden elevarse muy significativamente (hasta 10 veces los
valores normales), produciéndose también un ascenso de fosfatasas
alcalinas y un alargamiento del tiempo de protrombina
(MIR 97, 188). La congestión hepática puede emular cualquier
tipo de hepatopatía y puede ocasionar cirrosis cardíaca
(hígado en nuez moscada).
- Edemas periféricos: constituye una de las grandes manifestaciones
clínicas de insuficiencia cardíaca. Tienden a distribuirse
por efecto de la gravedad en las regiones declives.
- Congestión de la mucosa gastroentérica: anorexia, náuseas,
adelgazamiento y pesadez postprandial por absorción intestinal
insuficiente, llegando incluso hasta una verdadera enteropatía
pierdeproteínas.
- Ascitis: por el aumento crónico de presión en las venas
hepáticas y peritoneales.
Manifestaciones atribuibles al gasto cardíaco insuficiente
(insuficiencia cardíaca anterógrada)
- La insuficiencia cardíaca aguda cursa con descenso brusco
del gasto cardíaco dando lugar a una alteración severa del
estado general y manifestaciones clínicas de shock.
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden
referir debilidad y astenia por la pobre perfusión de los músculos
esqueléticos. También es frecuente la frialdad de extremidades
y otra serie de síntomas, fundamentalmente renales
y cerebrales:
- Síntomas renales:
• Oliguria: es consecuencia de la disminución del filtrado
glomerular y del aumento de la reabsorción tubular de
sodio y agua secundarios a la disminución de la perfusión
renal. En los casos más avanzados, la alteración en la dinámica
del sodio (ADH, diuréticos…) ocasionará hiponatremia,
que se asocia a mal pronóstico.
• Nicturia: se presenta en fases tempranas de la insuficiencia
cardíaca y es atribuible a que durante la noche disminuyen
las necesidades de oxígeno, disminuye el tono simpático
y mejora la perfusión renal.
- Síntomas cerebrales: confusión, somnolencia, agitación,
nerviosismo, etc. Son debidos a la disminución del flujo sanguíneo
cerebral. En casos graves puede aparecer la respiración
periódica de Cheyne-Stokes debida a la alteración funcional
del centro respiratorio por la isquemia.
Manifestaciones atribuibles a la alteración de la dinámica cardíaca
- Cardiomegalia: es un signo inespecífico que ocurre en la
mayoría de los enfermos con insuficiencia cardíaca crónica.
No aparece en las patologías restrictivas ni en los procesos
agudos.
- Galope ventricular (3R): coincide con el llenado rápido de
un ventrículo, que en insuficiencia cardíaca, puede hallarse
distendido.
- Galope auricular (4R): indicador menos específico de insuficiencia
cardíaca. Suele acompañar a las sobrecargas de presión
y refleja la contracción auricular enérgica contra un ventrículo
rígido.
- Soplos: pueden ser la manifestación de la patología desencadenante
del cuadro de insuficiencia cardíaca, o bien ser
soplos sistólicos funcionales de insuficiencia mitral y/o tricuspídea
(secundarias a la dilatación ventricular).
- Disminución de la presión diferencial: disminución de la presión
sistólica con aumento relativo de la diastólica por las
modificaciones cardiovasculares de la insuficiencia cardíaca.
- Pulso alternante: se caracteriza por la alternancia de una
contracción enérgica y otra débil. Se reconoce en la amplitud
del pulso y no es más que el reflejo de la alternancia del volumen
sistólico, por una disminución en la contractilidad en el
latido débil a causa de una recuperación incompleta de las
fibras del ventículo izquierdo tras un latido más vigoroso
(MIR 99, 26).
- Arritmias: las alteraciones del ritmo son muy frecuentes en
la insuficiencia cardíaca, tanto auriculares (FA) como ventriculares,
llegando incluso a la muerte súbita, responsable de la
mitad de las muertes de estos pacientes. La taquicardia
sinusal es un signo ominoso en estos pacientes.
