11.2.- Etiología
La mayor parte de las veces, hablamos de HTA idiopática o
esencial, pero en el 10% de los casos hay que descartar causas
secundarias de HTA. Sospecharemos HTA secundaria cuando
aparece en individuos jóvenes, es difícil de controlar con fármacos,
y presentan episodios precoces de HTA maligna. Son causas de
HTA secundaria las siguientes:
1. Inducida por fármacos (MIR):
• Ciclosporina.
• Corticoides.
• Cocaína.
• Anfetaminas.
• Otras sustancias simpaticomiméticas.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa y alimentos con tiramina.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Eritropoyetina.
• Alcohol (MIR 97, 143).
2. Asociada a patología renal:
• Enfermedades del parénquima renal:
- Glomerulonefritis aguda.
- Pielonefritis crónica.
- Nefropatía obstructiva.
- Poliquistosis.
- Nefropatía diabética.
- Hidronefrosis.
• Estenosis vascular renal o hipertensión renovascular
(MIR).
• Tumores secretores de renina.
• Retención primaria de sodio.
3. Asociada a patología endocrina:
• Anticonceptivos orales (MIR).
• Acromegalia.
• Síndrome de Cushing.
• Hipertiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Hipercalcemia.
• Síndrome carcinoide.
4. Asociada a coartación de aorta (MIR 00, 99).
5. Inducida por el embarazo.
6. Asociada a patología neurológica:
• Hipertensión intracraneal.
• Apnea del sueño.
• Encefalitis.
• Disautonomía familiar.
• Polineuritis.
• Síndromes de sección medular.
Las enfermedades renales, en particular la HTA vasculorrenal,
constituyen la causa más frecuente de HTA secundaria. Por
otro lado, la causa endocrina más frecuente de HTA secundaria
es el uso de anticonceptivos orales.
En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclusivamente
sistólica (HTA sistólica aislada), probablemente condicionada
por rigidez aórtica. Comporta un riesgo cardiovascular
similar, por lo que se beneficia igualmente del tratamiento.
Es relativamente frecuente que se asocie a hipotensión ortostática
(MIR 00F, 254).
RECUERDA
La causa más frecuente de HTA es la idiopática (HTA esencial).
La causa más frecuente de HTA secundaria son las
enfermedades renales.
La causa endocrina más frecuente de HTA es el uso de
anticonceptivos orales.
Por su importancia, añadimos en este apartado algunos conceptos
interesantes acerca de la hipertensión renovascular.
Etiología
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la displasia
fibromuscular y la estenosis ateromatosa de la arteria
renal. Cada una de ella tiene una serie de características diferenciales:
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico se resume en que el riñón hipoperfundido
como consecuencia de la estenosis vascular renal
estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que origina
hipertensión arterial y alcalosis metabólica hipopotasémica
(MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico se establece basándose en unos criterios clínicos
y analíticos que se resumen a continuación:
- Criterios clínicos y analíticos: (MIR 99, 251; MIR 99F, 137;
MIR 98F, 2).
• HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de
HTA.
• Edad inferior a 30 años en la mujer o mayor de 60 años
en el varón.
• Lesión de órganos diana (retinopatía en grado III-IV, hipertrofia
del ventrículo izquierdo).
• Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual.
(MIR 01, 123).
• Clínica de arteriosclerosis a varios niveles: cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular, claudicación intermitente.
• Nefropatía isquémica (HTA junto a insuficiencia renal crónica).
• Deterioro de la función renal o descenso brusco (de más
de 50 mmHg) de la TAS con IECAs/ARAII.
• Hipopotasemia (MIR 01F, 132).
• Soplos abdominales, femorales o carotídeos.
• Asimetría en el tamaño renal.
• Proteinuria no nefrótica.
• Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis hipocaliémica.
- Exploraciones complementarias: según el nivel de sospecha
clínica realizaremos una prueba u otra. Hay que tener en
cuenta que el diagnóstico definitivo lo da la arteriografía,
pero ésta no está exenta de riesgo (cateterismo en paciente
ateromatoso, uso de contraste en paciente con insuficiencia
renal). En general, se realizará screening con eco-doppler
renal, dada la ausencia de riesgos inherentes al mismo y su
bajo coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es concluyente,
se realizará angio-resonancia magnética, y en último
término arteriografía renal. En pacientes sometidos a
coronariografía por cualquier otro motivo, y con sospecha
alta de patología vascular arterial renal está indicado el despistaje
de la misma mediante aortografía abdominal.
+(MIR+98F,+96).jpg)
RECUERDA
Debes sospechar una HTA renovascular ante el
empeoramiento brusco de un paciente hipertenso
previamente bien controlado.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: proteger la función renal,
enlentecer la progresión del daño renal y controlar la tensión
arterial.
Para el control de la tensión arterial son de elección los IECAs
y los ARA II. Estos fármacos están contraindicados si hay estenosis
bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral sobre
riñón único funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de
repetición con su uso (MIR 99, 252). Sin embargo, tanto la
fibrodisplasia como la arteriosclerosis suelen progresar con
independencia del control tensional, por lo que siempre que no
exista contraindicación o riesgo elevado, debe revascularizarse
el riñón isquémico. La revascularización podría obviarse si la
estenosis es inferior al 60%, si no hay evidencia de progresión
de la insuficiencia renal o si la tensión arterial se controla de
manera óptima. Existen dos técnicas:
- Angioplastia intraluminal percutánea con/sin implante de
stent: con esta técnica se producen reestenosis en un 35% de
las estenosis ateromatosas (algo menos en las displásicas).
- Cirugía: existen diversas técnicas disponibles (bypass aortorrenal,
anastomosis a la arteria hepática o a la esplénica,
autotrasplante en fosa ilíaca, endarterectomía). Es curativa en
el 96% de casos. Sus indicaciones son:
• Fracaso de la angioplastia.
• Ateromatosis aórtica con afectación del ostium.
• Necesidad de cirugía reconstructiva de la aorta en el
mismo acto quirúrgico.
• Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis superiores
al 99%.
Tras la revascularización es posible que aún precise tratamiento
farmacológico para la tensión arterial, pero en menor dosis.
