Se considera bradicardia a todo ritmo cardíaco menor de 60
lpm.
8.1.- Bradicardia sinusal
Se caracteriza por un ritmo sinusal a menos de 60 lpm.
Es frecuente en:
- Jóvenes y deportistas.
- Pacientes en tratamiento con fármacos cronotropos negativos
(betabloqueantes, calcioantagonistas).
- También aparece en ancianos, asociándose a períodos de
taquicardia, constituyendo el síndrome bradicardia-taquicardia
o del nodo enfermo (disfunción del nodo sinusal).
- Otras patologías extracardíacas que producen bradicardia
(hipotiroidismo, hipertensión intracraneal, brucelosis, fiebre
tifoidea, etc.).
Disfunción del nodo sinusal (síndrome bradicardia-taquicardia)
El más activo de los marcapasos fisiológicos del corazón es el
nodo sinusal o sino-auricular. Este nodo, que está localizado en
la parte alta de la aurícula derecha, cerca de la desembocadura
de la vena cava superior, es el que lleva el ritmo en el corazón,
con una frecuencia de descarga entre 60 y 100 latidos por
minuto. Cuando este nodo deja de funcionar, ya sea por efecto
de fármacos o por desgaste ("envejecimiento" de las estructuras
eléctricas del corazón), alguno de los otros componentes
del sistema eléctrico del corazón toma el relevo, pero no lo
hará con la misma frecuencia que el nodo sinusal, ni con la
misma eficiencia para responder a las necesidades orgánicas.
No se aceleran de la misma manera al hacer ejercicio o ante
estímulos emocionales, y cuando se está en reposo, no suelen
mantener una frecuencia suficiente como para mantener una
función normal del corazón.
La causa más frecuente es la isquemia, aunque la mayoría de
las veces no encontramos ninguna causa.
Manifestaciones clínicas
Pueden ir desde ninguna o ligeros mareos ocasionales, hasta
presíncopes o síncopes y palpitaciones por arritmias auriculares,
como fibrilación y flutter auricular. Este problema se presenta
con cierta frecuencia en personas mayores y es posiblemente
la principal causa de frecuencias cardíacas bajas (bradicardias).
Cuando la disfunción sinusal se hace sintomática,
entonces se cambia al nombre de "enfermedad del nodo sinusal".
Diagnóstico
Se puede hacer con un Holter (registro electrocardiográfico de
24 horas) en el que se demuestren ciertas alteraciones de la
activación auricular; a veces basta un electrocardiograma convencional,
pero otras veces es necesario realizar un estudio
electrofisiológico a fin de documentar las características del
nodo sinusal (tiempo de recuperación sinusal, frecuencia cardíaca
intrínseca) (MIR 01, 37; MIR 98, 122).
Tratamiento
La enfermedad del nodo sinusal es una indicación para la
implantación de marcapasos, mientras que la bradicardia sinusal
asintomática no requiere tratamiento. Lo más cercano a lo
fisiológico es el empleo de un aparato que estimule la aurícula
a fin de mantener la contracción auricular y evitar arritmias
como la fibrilación auricular o ciertas formas de taquicardias
auriculares. Este tipo de marcapasos tiene el inconveniente de
estar colocado y estimular únicamente a la aurícula. En muchos
de los pacientes con disfunción sinusal, el nodo de relevo, el
nodo aurículo-ventricular, también sufre cierto grado de desgaste,
con lo que no se puede asegurar que en el transcurso de
meses a años, el paciente no requiera de un marcapasos que
pueda estimular y sensar en dos cámaras, aurículas y ventrículos
(modo DDD). Esto hace que en muchos sitios se prefiera
colocar desde un principio un dispositivo bicameral para evitar
intervenciones posteriores.
La implantación de marcapasos está indicada en las bradicardias
o pausas sintomáticas y, aun en ausencia de síntomas,
ante la presencia de pausas sinusales diurnas superiores a 3
segundos.
Bloqueo sinoauricular (BSA)
Son alteraciones en la conducción del impulso desde el nodo
sinusal a las células circundantes de la aurícula. El BSA de primer
grado no se puede diagnosticar con el ECG puesto que
sólo presenta un tiempo de conducción desde el NS a la aurícula
alargado, pero el ECG de superficie es normal. El BSA de
tercer grado o completo no se diferencia en el ECG de un
paro sinusal. Respecto al BSA de segundo grado, se puede
identificar en el ECG con un acortamiento progresivo del intervalo
P-P hasta que falta una onda P (tipo I), o como ausencia
de ondas P sin cambios en el intervalo P-P (tipo II). Al igual que
la bradicardia sinusal, sólo se deben tratar si son sintomáticos,
y su tratamiento es similar al de los bloqueos AV.
