Taquicardia ventricular
Se considera taquicardia ventricular a la presencia de al menos
tres latidos cardíacos a más de 100 lpm originados por debajo
de la bifurcación del haz de Hiss. Electrocardiográficamente se
identifica como una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12
seg).
Clasificación- Desde el punto de vista clínico puede ser:
• Sostenida: si la duración es mayor a 30 segundos o
requiere cardioversión por la existencia de compromiso
hemodinámico. Suele asociarse a una cardiopatía estructural,
sobre todo cardiopatía isquémica por IAM previo y suele
producir trastorno hemodinámico.
• No sostenida: si dura entre 3 latidos y 30 segundos. Es
más frecuente que aparezca en ausencia de cualquier cardiopatía
y suele ser asintomática.
- Desde el punto de vista electrocardiográfico puede ser:
• Monomórfica: todos los QRS son iguales entre sí.
• Polimórfica: la morfología de los QRS varía de un latido
a otro.
En la clínica, el diagnóstico diferencial de las taquicardias de
QRS ancho es muy importante, ya que de éste se derivan distintas
actitudes terapéuticas y pronósticas.
Diagnóstico diferencial
- Taquicardia ventricular (TV).
- Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia.
El mejor factor predictor de TV es la presencia de antecedentes
de cardiopatía estructural (IAM previo). Otros datos electrocardiográficos
que orientan más hacia el diagnóstico de TV que de
TSV conducida con aberrancia son los siguientes:
- Duración del complejo QRS >0,14 seg.
- Disociación aurículo-ventricular (prácticamente patognomónico)
(MIR 04, 203).
- Concordancia del patrón de QRS en todas las derivaciones
precordiales (todas las deflexiones positivas o negativas).
- Eje eléctrico izquierdo con morfología de rama derecha.
- Eje eléctrico derecho con morfología de rama izquierda.
- Otros patrones de QRS ancho distintos de los patrones típicos
de BRD o de BRI.
Si se dispone de un ECG en ritmo sinusal previo al episodio de
taquicardia, y presenta las mismas características morfológicas
que durante la taquicardia (existencia de una bloqueo de rama
previo), lo más probable es que se trate de una TSVP conducida
con aberrancia.
Las maniobras farmacológicas, como el empleo de verapamilo,
para el diagnóstico diferencial deben evitarse. Con la administración
de verapamilo (que bloquea la conducción a través del
nodo AV) cabría esperar una interrupción de la TSV, pero no de
la TV; sin embargo, la administración de verapamilo en una TV
puede producir parada cardíaca por lo que, ante la más mínima
duda entre TV o TSV, nunca debe darse verapamilo.
Taquicardias ventriculares polimórficas
Son taquicardias de ritmo de QRS ancho a más de 100 lpm en
las que la morfología del QRS ancho varía de un latido a otro.
Estas taquicardias se producen por mecanismos diferentes a los
de las TV monomorfas y, cuando son muy rápidas, pueden
degenerar en fibrilación ventricular. Dentro de las taquicardias
ventriculares polimórficas (TVP), se distinguen varios tipos:
- Torsades de pointes o taquicardia helicoidal: aparece
en el síndrome del QT largo congénito o adquirido. Puede
manifestarse como síncopes recidivantes o muerte súbita. En
el ECG se caracteriza por un patrón de QRS cuya morfología
y orientación es cambiante girando sobre la línea de base. El
tratamiento consiste en tratar la causa que lo desencadena.
En algunos casos de QT largo congénito pueden ser útiles los
betabloqueantes.
- En la miocardiopatía hipertrófica puede haber TV monomórficasostenida, pero son más frecuentes las TVP, que pueden
degenerar a fibrilación ventricular.
- En el contexto de la isquemia miocárdica también se pueden
producir TVP, que generalmente se deben a extrasístoles
ventriculares con fenómeno de R sobre T.
- Síndrome de Brugada: consiste en una enfermedad genética
asociada a defectos del canal de sodio. A pesar de tener
un corazón estructuralmente normal y un ECG basal con QT
normal, estos pacientes tienen una propensión a desarrollar
TVP que pueden causar muerte súbita. Este síndrome se
caracteriza por un ECG en ritmo sinusal característico, con la
presencia de rSr’ acompañado de elevación del segmento ST
en V1-V2. El tratamiento consiste en la implantación de un
DAI en pacientes sintomáticos y es conveniente realizar un
estudio a los familiares.
Tratamiento general de las TV:- Paciente hemodinámicamente inestable: cardioversión eléctrica
sincronizada.
- Paciente hemodinámicamente estable: si se trata de una
taquicardia ventricular en el contexto de un IAM agudo, se
debe administrar amiodarona o lidocaína. Si nos encontramos
fuera del contexto de IAM agudo, puede administrarse
amiodarona o procainamida. Si estos fármacos no son efectivos,
se procederá a cardioversión eléctrica sincronizada, previa
sedación, evitando así el uso de diferentes antiarrítmicos.
- Profilaxis de nuevos episodios: en algunos pacientes es
necesario mantener un tratamiento por recidiva de la arritmia.
La amiodarona es el fármaco más empleado, aunque no
parece mejorar el pronóstico vital. En casos muy seleccionados,
se puede intentar la ablación por radiofrecuencia del
foco de la taquicardia, sobre todo en pacientes con necrosis
previa y taquicadias ventriculares monomorfas.
En pacientes que han presentado un episodio de TV o FV se
debe valorar la implantación de un Desfibrilador Automático
Implantable (DAI). Este consiste en un dispositivo implantado
en región pectoral, generalmente, conectado a un cable cuyo
extremo distal se aloja en el ápex de ventrículo derecho.
Monitoriza el ritmo cardíaco de forma continua, siendo capaz
de detectar la presencia de TV y FV, y tratarlas mediante un
choque eléctrico interno de baja energía. Hoy en día, existenuna serie de indicaciones para el implante de este dispositivo.
Se recogen en la tabla 5.
Otras taquicardias ventriculares
Ritmo idioventricular acelerado
Se trata de una TV lenta (60-100 lpm) que acontece en la fase
aguda del IAM. Es un signo de reperfusión, de buen pronóstico
y no suele requerir tratamiento (MIR 99F, 53).
Fibrilación ventricular
Se trata de la ausencia de actividad organizada del corazón, el
cual no presenta ningún tipo de actividad hemodinámica,
puede acabar con la vida del paciente, y su tratamiento es la
cardioversión eléctrica (no sincronizada).
