TEMA 12 INSUFICIENCIA CARDÍACA
ENFOQUE MIR
Este tema se encuentra directamente relacionado con muchos
otros apartados de la cardiología (fármacos, miocardiopatías,
valvulopatías, etc). Por este motivo, debes hacer un esfuerzo en
entender correctamente la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
porque te ayudará a responder preguntas tipo caso clínico
de otros temas. Una vez más, lo más importante del capítulo
es el tratamiento en especial los fármacos que han demostrado
mejorar la supervivencia.
Concepto
Se ha definido como la situación en la que el corazón no expulsa
la sangre suficiente para los requerimientos metabólicos delos tejidos, o sólo es capaz de hacerlo sufriendo una sobrecarga
de presión que acabará haciéndolo insuficiente (MIR 98F,
107). Debe considerarse como una enfermedad sistémica en la
que se ponen en marcha diferentes sistemas de compensación
que contribuyen a la perpetuación del cuadro.
Por lo tanto, no son insuficiencia cardíaca:
- La insuficiencia circulatoria por causas no cardíacas, como la
disminución de la volemia que ocurre en caso de hemorragia
severa, deshidrataciones, etc.
- La congestión circulatoria causada por el aumento de la
volemia, como ocurre en la insuficiencia renal o en las sobrecargas
hídricas.
Etiología
Distinguimos entre causas subyacentes, responsables de la
patología de base, y causas desencadenantes de la clínica deinsuficiencia. El tratamiento y la eliminación de la causa desencadenante
conducen a un pronóstico más favorable que cuando
el deterioro clínico es debido a la progresión de la enfermedad
de base que ha originado la insuficiencia cardíaca.
Causas subyacentes
1. Insuficiencia miocárdica: déficit de la contracción muscular.
• Afectación miocárdica primaria:
- Miocarditis.
- Miocardiopatías.
- Alteraciones neuromusculares.
- Tóxicos (alcohol, cobalto).
- Metabólicas (diabetes).
• Afectación miocárdica secundaria a alteraciones extramiocárdicas
o de las válvulas cardíacas:
- Isquemia.
- Enfermedades infiltrativas o inflamatorias.
- Alteraciones mecánicas.
- Enfermedades sistémicas.
- EPOC.
- Uremia.
- Depresión miocárdica por drogas.
- Enfermedades genéticas (glucogenosis).
2. Causas que no originan directamente déficit de contractilidad,
como pueden ser:
• Las que alteran el llenado cardíaco:
- Alteraciones del ritmo.
- Restricción miocárdica.
- Constricción pericárdica.
- Aneurismas.
- Estenosis mitral o tricuspídea.
• Las que hacen que el corazón se enfrente a una carga (de
presión o de volumen) superior a su capacidad:
- Hipertensión arterial.
- Estenosis aórtica.
- Regurgitación aórtica.
- Cortocircuito.
Causas desencadenantes
Su identificación es igualmente importante (MIR 01F, 255),
porque pueden deteriorar seriamente la función cardíaca de un
miocardio sin reservas.
- Origen cardíaco (arritmias, fármacos inotropo negativos).
- Origen extracardíaco:
• Necesidad de aumento del gasto cardíaco que el corazón
insuficiente no es capaz de proporcionar (anemia, embarazo,
tirotoxicosis).
• Aumento de las demandas metabólicas (infecciones).
• Aumento de la presión arterial pulmonar (embolia de pulmón)
o sistémica.
• Depresión del miocardio o sobrecarga del sistema circulatorio:
aumento de ingestión sal, ejercicio físico excesivo, crisis
emocionales o transgresiones del tratamiento.
12.1.- Formas clínicas
Insuficiencia cardíaca con gasto elevado o gasto bajo
En la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca el
gasto está disminuido, o al menos no es capaz de elevarse
durante el ejercicio.
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| Tabla 1. Formas clínicas y causas de insuficiencia cardíaca. |
Insuficiencia cardíaca aguda y crónica
Se diferencian en función del tiempo necesario para establecer
los mecanismos de compensación y, por tanto, en la rapidez de
instauración del cuadro clínico. A veces el tratamiento instaurado
es capaz de enmascarar las manifestaciones de insuficiencia
cardíaca crónica hasta que un evento desencadenante,
como una arritmia o una infección, precipitan una insuficiencia
cardíaca aguda.
Un IAM o una rotura valvular serían causas típicas de insuficiencia
cardíaca aguda (que cursaría con un deterioro clínico y
hemodinámico brusco y grave, con disnea franca y caída de la
tensión arterial, pero sin edemas), mientras que la crónica suele
tener su origen en una miocardiopatía o en una valvulopatía
(con síntomas mucho más larvados y con el tiempo suficiente
para el desarrollo de mecanismos compensadores).
Insuficiencia cardíaca anterógrada y
retrógrada
Retrógrada
Los síntomas vienen dados por la incapacidad del ventrículo
para impulsar la sangre suficiente hacia delante, con el consiguiente
aumento de presiones y volúmenes por detrás de él,
dando lugar a congestión venosa.
Anterágrada
Los síntomas son consecuencia de la incapacidad ventricular
para llevar una cantidad de sangre adecuada al sistema arterial,
dando lugar a hipoperfusión periférica, con disminución de la
perfusión renal y el consecuente aumento de la reabsorción
tubular de sodio y agua.
Insuficiencia cardíaca izquierda y
derecha
Los síntomas característicos de la insuficiencia cardíaca van a
depender de la acumulación de líquido por detrás de uno de
los ventrículos. En la izquierda habrá congestión pulmonar con
disnea y, en la derecha, congestión venosa sistémica con
aumento de la presión venosa yugular, edemas y hepatomegalia.
La interdependencia ventricular (fibras musculares que se continúan
unas con otras) y el hecho de tener un tabique y un pericardio
común, hacen que acaben imbricándose ambas situaciones,
dando lugar a una insuficiencia cardíaca global.
Insuficiencia cardíaca sistólica y
diastólica
La insuficiencia cardíaca sistólica es la forma más frecuente, y
predomina la incapacidad del ventrículo para mover suficiente
cantidad de sangre hacia delante (es decir, disminuye el volumen/
latido y se eleva el volumen telediastólico). La causa más
frecuente de insuficiencia cardíaca sistólica es la cardiopatía
isquémica seguido de la miocardiopatía dilatada.
En la insuficiencia cardíaca diastólica el ventrículo no es capaz
de relajarse y llenarse normalmente durante la diástole, manteniendo
la FE en valores normales. La fibrosis (hipertrofia,
remodelado) es la causa más importante de insuficiencia diastólica,
aunque también puede darse por aumento de las presiones
de llenado (insuficiencia aórtica o mitral) o compresión
extrínseca del ventrículo (taponamiento). Las causas más
importantes de insuficiencia cardíaca diastólica son la HTA y la
isquemia.
En cualquier caso, lo más habitual es la insuficiencia cardíaca
mixta, causada por arteriosclerosis coronaria, que origina por
un lado pérdida de tejido contráctil (insuficiencia cardíaca sistólica)
y, por otro, disminución de la distensibilidad miocárdica
por fibrosis (insuficiencia cardíaca diastólica).
