10.3.- Diuréticos Mecanismos de acción
- Diuréticos tiacídicos (clorotiacida, hidroclorotiacida, clortalidona,
indapamida): inhiben la reabsorción de sodio en el
túbulo distal, al bloquear el transportador de éste y cloro
(MIR 99, 231). No son eficaces cuando el filtrado glomerular
es inferior a 40 ml/min. Las tiazidas además aumentan la
reabsorción tubular de calcio.
- Diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida,
torasemida): actúan en el segmento ascendente del asa
de Henle inhibiendo la reabsorción de sodio, potasio y cloro
(MIR 01, 130). Son los más potentes y se pueden usar a pesar
de la disminución del filtrado glomerular.
- Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride,
triamtirene): actúan a nivel del túbulo distal y colector. La
espironolactona antagoniza los efectos de la aldosterona,
mientras que el amiloride y el triamterene impiden el intercambio
Na+/K+ directamente sin antagonizar a la aldosterona.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida): inhiben
la anhidrasa carbónica a nivel del túbulo proximal, lo que
lleva a una inhibición de la reabsorción de HCO3. Tienen poco
uso como diurético.
- Diuréticos osmóticos (manitol): son sustancias que se filtran
y no se reabsorben, provocando la pérdida de agua y electrolitos.
Indicaciones
- Insuficiencia cardíaca: se prefieren los diuréticos de asa
porque son más potentes, y a diferencia de las tiazidas,
siguen siendo eficaces cuando el filtrado glomerular es inferior
a 25 ml/min. Se pueden combinar diuréticos de asa y tiacídicos
para aumentar su eficacia. Es útil usar ahorradores de
potasio para disminuir la pérdida de este ion. La espironolactona
ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva.
- HTA: los tiacídicos son los más usados y suelen ser eficaces
en 3-4 días. Su efecto precoz se debe a la natriuresis y a la
disminución de la volemia; y a más largo plazo su efecto se ve
reforzado por un importante efecto vasodilatador. Están
especialmente indicados en la HTA sistólica aislada del anciano.
También se utilizan como complemento de otras terapias
farmacológicas. Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan
en casos de hipercorticismo.
- Estados edematosos con hiperaldosteronismo secundario:
están especialmente indicados los diuréticos ahorradores
de potasio.
- Hipercalciuria y litiasis cálcica recidivante: está indicado
el empleo de diuréticos tiazídicos, ya que bloquean la eliminación
tubular de calcio.
- Síndrome de Liddle: el amiloride y el triamtirene son los
fármacos de primera elección.
Efectos secundarios (MIR 01F, 46)
- Todos pueden producir depleción de volumen con hipotensión
arterial.
- Hiponatremia (sobre todo las tiazidas).
- Hipopotasemia (sobre todo los diuréticos de asa y no los
ahorradores de K+).
- Hipocalcemia (excepto los tiacídicos que producen hipercalcemia).
- Hiperuricemia.
- Hiperlipemia.
- Hiperglucemia.
- Alcalosis metabólica (excepto los inhibidores de la anhidrasa
carbónica que producen acidosis metabólica).
- Ototoxicidad: sobre todo la furosemida.
- Ginecomastia: espironolactona.
Contraindicaciones
- Estados de depleción de volumen.
- Preeclampsia.
- Los diuréticos ahorradores de potasio están contraindicados
en la insuficiencia renal, por el peligro de hiperpotasemia, así
como emplearse con precaución en paciente en tratamiento
con IECA y/o betabloqueantes y en los diabéticos.
- En los pacientes con EPOC se debe tener especial precaución
con los diuréticos, sobre todo con los de asa, puesto que
inducen una alcalosis metabólica que el organismo trata de
compensar reteniendo CO2.
