10.8.- Digitálicos
(Digoxina, digitoxina, lanatósido C).
Mecanismo de acción
La digoxina produce un bloqueo de la bomba Na+/K+ ATPasa
del sarcolema, de forma que aumenta la concentración intracelular
de Na+, el cual se intercambia por Ca+. El aumento de
Ca+ intracelular determina el efecto inotrópico positivo de la
digoxina. Este efecto inotrópico es mucho mayor en el corazón
insuficiente, aumentando el gasto cardíaco. En el corazón sano
no incrementa el gasto cardíaco pero sí aumenta las resistencias
periféricas y el consumo miocárdico de oxígeno (MIR).
Además la digoxina posee un efecto cronotrópico negativo y
produce disminución de la conducción AV por estimulación
parasimapaticomimética.
Farmacocinética
La digoxina se absorbe por vía oral y se distribuye ampliamente
por el organismo. La fijación de la digoxina al músculo cardíaco
aumenta en caso de hipopotasemia. Se elimina por vía
renal, siendo su vida media de 36 horas. Posee un rango terapéutico
estrecho, entre 0,5-2 ng/ml.
Indicaciones
Dado su efecto inotrópico positivo, está indicada en la insuficiencia
cardíaca con disfunción sistólica y, por su efecto de bloqueo
de la conducción AV, está indicada en el tratamiento de
la fibrilación auricular. Por los dos efectos anteriores, la digoxina
está especialmente indicada en los pacientes con ICC sistólica,
acompañada de fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida. La digoxina no debe darse en la ICC diastólica. En
la ICC sistólica en ritmo sinusal no aumenta la supervivencia,
aunque sí mejora el grado funcional, por lo que está indicada
su administración cuando persisten los síntomas a pesar del
tratamiento con IECAS y diuréticos.
Contraindicaciones
- En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, dado que
aumenta la conducción por la vía accesoria y, por tanto, la
respuesta ventricular, llegando a producir en algunos casos
hasta fibrilación ventricular.
- En la miocardiopatía hipertrófica, bloqueos AV, enfermedad
del seno.
Efectos secundarios
La intoxicación digitálica (MIR 01F, 57; MIR 97F, 46) ocurre
aproximadamente en el 20% de los pacientes, cuando se
alcanzan niveles mayores a 2 ng/ml.
Factores precipitantes (MIR 98, 118)
- Hipopotasemia (la más importante).
- Hipoxemia.
- Hipercalcemia.
- Hipomagnesemia.
- Hipotiroidismo.
- Isquemia miocárdica.
- Cardioversión eléctrica.
- Hipotiroidismo.
- Insuficiencia renal.
- Fármacos:
• Quinidina.
• Amiodarona.
• Verapamilo (MIR 00F, 232).
• Espironolactona.
• Eritromicina.
• Propafenona.
REGLA MNEMOTÉCNICA
Para acordarte de los fármacos que favorecen
la intoxicación por digoxina, recuerda la siguiente frase:
¿QUIÉN VERÁ A MI AMIGO ERIC, POR FAVOR?
QUInidina
VERApamilo
AMIodarona
ERItromicina
PROPAFenona
Los síntomas más precoces de la intoxicación digitálica son
anorexia, náuseas y vómitos. Los signos electrocardiográficos
de intoxicación son alargamiento del PR, acortamiento del QT,
aplanamiento o inversión de la onda T y mayor amplitud de la
onda U. El descenso del ST ("cazoleta digitálica") puede aparecer
en pacientes tratados con digoxina y no tiene por qué
indicar intoxicación digitálica. La arritmia más frecuente que
induce la digoxina son las extrasístoles ventriculares y, la más
característica, la taquicardia auricular no paroxística con bloqueo
AV variable. Otras arritmias que puede inducir son el
bigeminismo, el ritmo acelerado de la unión aurículo-ventricular
(MIR 99, 22), taquicardia y fibrilación ventricular y parada
sinusal.
La intoxicación digitálica crónica puede producir caquexia,
ginecomastia, visión amarilla o confusión mental.
Tratamiento de la intoxicación digitálica:
- Interrupción del fármaco.
- Corrección de la hipopotasemia.
- Las bradiarritmias y los bloqueos pueden responder a la
atropina.
- Las arritmias ventriculares se tratan con lidocaína o fenitoína.
- En casos de intoxicaciones masivas puede estar indicado el
tratamiento con fragmento Fab del anticuerpo específico de
la digoxina. La diálisis no elimina la digital, por lo que no es
útil en la intoxicación digitálica.
RECUERDA
En la intoxicación digitálica:
- La arritmia más frecuente: extrasístoles ventriculares.
- La arritmia más característica: taquicardia auricular con
bloqueo AV variable.
- La arritmia menos frecuente: bloqueo de rama (pues la
digoxina a dosis tóxicas favorece la conducción a través del
haz de Hiss y sus ramas).
