En cuanto a la elección de la prótesis a implatar se debe hacer
una valoración individual, así como saber las características de
cada una de ellas. La prótesis mecánica es mucho más duradera,
pero necesita anticoagulación de por vida, manteniendo
INR entre 2,5-3,5, con todos los problemas que ello conlleva
(MIR 05, 35). La prótesis biológica tiene una vida media más
corta (5-10 años), pero no necesita anticoagulación, salvo los 3
primeros meses post-implante (hasta la endotelización de la
superficie de la prótesis). Sí es conveniente antiagregar con
AAS o clopidogrel a estos pacientes, salvo contraindicación,
especialmente en las prótesis en posición mitral que tienen
mayor riesgo trombótico que las prótesis en posición aórtica.
Las indicaciones de un tipo u otro de prótesis pueden resumirse
de la siguiente manera:
- Prótesis biológicas:
• Mujeres que desean tener hijos por el efecto teratógeno
de los anticoagulantes orales. Es una solución temporal.
• Contraindicaciones para la anticoagulación crónica.
• Pacientes mayores de 65-70 años.
- Prótesis mecánicas:
• Menores de 60-65 años con esperanza de vida >10 años.
• Enfermos que necesiten anticoagulación por otro motivo
(por ejemplo por FA).
• Estados con aumento de calcificaciones (insuficiencia
renal).
En cuanto a las complicaciones de las válvulas protésicas conviene
destacar:
- Endocarditis (ver manual de Infecciosas y
Microbiología): se diferencia entre precoz (dos meses desde
el implante) y tardías (después de dos meses). La endocarditis
precoz está más frecuentemente causada por estafilococos
coagulasa negativo (S. epidermidis), que contaminan la válvula
durante la propia intervención. El tratamiento antibiótico
no suele esterilizar la prótesis y se requiere una nueva intervención
para recambiar la válvula. La endocarditis tardía está
causada por los mismos gérmenes que las endocarditis sobre
válvula nativa y el tratamiento antibiótico adecuado puede
eliminar la infección (sobre todo en las prótesis biológicas).
- Disfunción protésica: puede ser debida a distintos mecanismos
(calcificación formación de pannus y degeneración
protésica, deshiscencia de suturas, trombosis, etc.). Suele
manifestarse como una reaparición de los síntomas tras un
período de mejoría.
- Trombosis y fenómenos embólicos. La trombosis protésica
es una urgencia quirúrgica y requiere la sustitución valvular.
Suele producirse por rangos de anticoagulación subóptimos
y es más frecuente en las válvulas mecánicas, sobre
todo en posición derecha (por ello se suele preferir implantar
prótesis biológicas en las valvulopatías derechas). En el lado
izquierdo, las prótesis en posición mitral tienen una mayor
tendencia a la trombosis y a la embolización.
- Otras complicaciones que pueden aparecer son anemia
hemolítica, ruidos protésicos producidos por las prótesis
mecánicas (son normales), hemorragias por la anticoagulación
(se estima en un 1% la incidencia anual de hemorragias
intracerebrales en pacientes anticoagulados de manera crónica),
etc.
