Valvulopatías: Otras Valvulopatías

4.6.- Otras Valvulopatías

Estenosis tricuspídea

Etiología
Como en la mayoría, la causa más frecuente es la reumática,
asociándose a alteración de la válvula mitral, que es la que
domina el cuadro (se debe sospechar cuando un paciente con
estenosis mitral mejora de su disnea y aparecen signos de fallo
derecho, al igual que ocurría en estos pacientes cuando desarrollan
hipertensión pulmonar). Otras causas son la atresia tricúspide
congénita (síndrome de Noonan y Alagille), tumores
de la aurícula derecha y el síndrome carcinoide (que con más
frecuencia provocan insuficiencia tricuspídea). Es más frecuente
en mujeres.

Fisiopatología
Se produce un aumento de presión en la aurícula derecha que
provoca congestión venosa. El diagnóstico se establece midiendo
el área tricúspide o por el gradiente medio diastólico (>2
mmHg).

Clínica
La clínica es de insuficiencia cardíaca derecha (ingurgitación
yugular, hepatomegalia, ascitis y anasarca) y de bajo gasto
(debilidad muscular y astenia).

Exploración física
En presencia de ritmo sinusal presentan onda a alta en la presión
venosa yugular. Se ausculta un soplo diastólico en foco tricuspídeo
que aumenta en inspiración (signo de Rivero Carvallo)
(MIR 05, 252). En la auscultación encontramos un chasquido
de apertura, que frecuentemente es difícil de diferenciar del de
la estenosis mitral.

Exploraciones complementarias
- ECG: crecimiento de la aurícula derecha desproporcionado
con el grado de hipertrofia ventricular derecha.
- Radiología: cardiomegalia por el crecimiento de la aurícula
derecha.
- Ecocardiograma: técnica diagnóstica de elección (mide el
gradiente y el área valvular).

Tratamiento
El tratamiento en general es médico (dieta baja en sal y diuréticos),
excepto en casos graves (gradiente de >5 mmHg o área
<1 br="br" cm2="cm2" cuando="cuando" haya="haya" intervenir="intervenir" la="la" mitral="mitral" o="o" que="que" realiza="realiza" se="se">comisurotomía). Si la comisurotomía abierta no es suficiente,
hay que sustituir la válvula tricúspide con una prótesis (suelen
emplearse válvulas biológicas debido a la mayor posibilidad de
trombosis protésicas en el lado derecho y a que, al ser un territorio
de menor presión, las prótesis degeneran más lentamente).

Insuficiencia tricuspídea
Etiología
La causa más frecuente es la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricuspídeo (funcional). Si existe afectación orgánica de la válvula, la etiología más frecuente es la endocarditis (MIR 06, 36). Otras causas son la fiebre reumática, enfermedad de Ebstein, congénita, síndrome carcinoide, etc. Es la valvulopatía más frecuente en el síndrome carcinoide.

Clínica
Cuando no hay hipertensión pulmonar, la insuficiencia tricuspídea suele ser asintomática. Cuando hay hipertensión pulmonar aparece clínica de fallo derecho (MIR 02, 39).

Exploración física
Podemos encontrar datos de congestión retrógrada derecha tales como hepatomegalia, ictericia, edemas, etc. Habrá distensión venosa yugular, desaparece la onda x normal, con aparición de onda v prominente. En caso de insuficiencias tricuspídeas severas puede palparse el latido del corazón en el hígado. Este hallazgo se denomina "pulso hepático" y es debido a la transmisión retrógrada del latido ventricular por la incompetencia del la válvula tricúspide. En la auscultación aparece un 3R y un soplo holosistólico en el foco tricúspide (5º espacio intercostal derecho), ambos aumentan con la inspiración profunda (signo de Rivero Carvallo).

Diagnóstico
El ecocardiograma aportará el diagnóstico definitivo, la severidad y la posible etiología.

Tratamiento
Si es funcional, se trata la causa que la produce. Si es primaria (orgánica), no responden a tratamiento médico (diuréticos y dieta hiposódica) y tienen hipertensión pulmonar, se tratan quirúrgicamente. En caso de requerir tratamiento quirúrgico, se puede realizar una anuloplástia con implantación de anillo de Carpentier, o sin anillo (anuloplastia de Vega). En la patología orgánica se prefiere la sustitución valvular por una prótesis biológica.

Estenosis pulmonar
La etiología más frecuente es la congénita. Si da clínica, lo que es poco frecuente, aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, bajo gasto, angina y congestión venosa sistémica sin congestión pulmonar. En la exploración aparecen unas ondas a prominentes, reforzamiento de 2R, soplo sistólico eyectivo en 2º espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar), que aumenta con la inspiración. En el ECG aparecen signos de crecimiento de ventrículo derecho, y en la radiología puede aparecer cardiomegalia por crecimiento del ventrículo derecho, dilatación postestenótica de la arteria pulmonar y campos pulmonares limpios sin signos de congestión (MIR 97, 186). El tratamiento de elección es la valvuloplástia con catéter balón.

Insuficiencia pulmonar
La causa más frecuente es la dilatación del anillo por hipertensión pulmonar, dilatación idiopática de la arteria pulmonar o secundaria a trastorno del tejido conectivo. La segunda causa es la endocarditis infecciosa.

Clínica
Es derivada de la sobrecarga del ventrículo derecho con fallo derecho, que suele pasar inadvertida durante muchos años. Aparece el soplo de Graham Steell (diastólico en foco pulmonar que aumenta con la inspiración).

Tratamiento
La insuficiencia pulmonar es raramente tan importante como para que precise de tratamiento específico, por tanto, el tratamiento suele ser sintomático.