La insuficiencia mitral se define como el cierre inadecuado de
la válvula mitral que da lugar a regurgitación a aurícula izquierda.
Etiología
La causa más frecuente de insuficiencia mitral aislada es el prolapso
de la válvula mitral. Globalmente, la etiología más frecuente
de insuficiencia mitral es la fiebre reumática. Otras causas
son la endocarditis, la isquemia miocárdica, que puede ocasionar
disfunción de los músculos papilares, la dilatación del
anillo mitral en las miocardiopatías, enfermedades reumatológicas,
etc.
Fisiopatología
Al contraerse el ventrículo en sístole, parte de la sangre que
debería salir hacia la circulación sistémica pasa a la aurícula
izquierda, por tanto, el volumen sistólico efectivo (el que sale
hacia la aorta) disminuye, mientras que el total (efectivo+regurgitante)
es normal o, incluso, puede estar aumentado durante
los primeros estadios de la enfermedad. Con el tiempo, el
gasto cardíaco disminuye, produciéndose clínica de insuficiencia
cardíaca anterógrada (síntomas de bajo gasto como astenia,
debilidad, fatiga, etc.). Por otro, lado la sangre que pasa a
la aurícula izquierda produce una sobrecarga de presión y de
volumen en la misma, que será mayor o menor según la distensibilidad
y grado de dilatación de la aurícula, la rapidez de
instauración y la cantidad de sangre refluida. Esta sangre se
unirá a la que llega del pulmón e intentará pasar al ventrículo
izquierdo de nuevo en diástole, produciendo también sobre el
ventrículo una sobrecarga, sobre todo de volumen, que provocará
la dilatación de éste.
En resumen, existe una insuficiencia cardíaca retrógrada por
aumento de presión en aurícula izquierda que se transmite a
las venas pulmonares y anterógrada, por disminución del volumen
sistólico efectivo, junto con dilatación de cavidades
izquierdas para intentar compensar la sobrecarga de volumen.
En el caso de la insuficiencia mitral aguda, este mecanismo de
dilatación compensadora no da tiempo a que se produzca y
por tanto, lo que predomina es la sobrecarga de presión y la
insuficiencia cardíaca retrógrada con edema agudo de pulmón
(la insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada clínica y
hemodinámicamente).
Clínica
Suele ser bien tolerada, pudiendo ser asintomática durante
mucho tiempo. Los síntomas iniciales suelen ser disnea de
esfuerzo y fatigabilidad. Con el fallo del ventrículo izquierdo
aparecen, progresivamente, signos de insuficiencia cardíaca
congestiva.
La FA y los fenómenos embólicos son menos frecuentes que en
la estenosis mitral, aunque existe un riesgo importante de
endocarditis infecciosa.
El edema agudo de pulmón se presenta con menor frecuencia
que en la estenosis, debido a que en la insuficiencia son menos
comunes los aumentos súbitos de presión auricular izquierda.
También puede presentarse hemoptisis y embolia sistémica,
aunque son menos comunes que en la estenosis mitral.
Exploración física
El pulso carotídeo mostrará un ascenso rápido del pulso y volumen
normal, excepto en caso de que exista insuficiencia ventricular.
La auscultación cardíaca puede mostrar los siguientes hallazgos:
- Disminución del 1R.
- Desdoblamiento del 2R por cierre adelantado de la válvula
aórtica.
- Puede haber 3R en casos de insuficiencia mitral severa con
disfución ventricular.
- Soplo pansistólico de alta frecuencia máximo en el 4º espacio
intercostal con irradiación a la axila.
- En ocasiones puede palparse un frémito (la palpación del
frémito se describe clásicamente como el "ronroneo de un
gato").
- Si hay mucho flujo mitral puede haber un soplo diastólico
de hiperaflujo.
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Pruebas complementarias
- ECG: datos de crecimiento de la aurícula izquierda y, con
frecuencia, fibrilación auricular. En 1/3 de los casos mostrará
signos de crecimiento de ventrículo izquierdo, y en ocasiones,
del ventrículo derecho secundario a hipertensión pulmonar.
- Radiología: cardiomegalia (crecimiento de cavidades
izquierdas). Signos de insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia
mitral aguda no existe cardiomegalia.
- Ecocardiografía: Nos permite:
• Detectar la existencia de regurgitación mitral (el doppler es
muy sensible).
• Evaluación de la severidad de la regurgitación.
• Valorar la anatomía de la válvula y el aparato subvalvular
para intentar filiar la causa de la insuficiencia (en ocasiones,
es necesario recurrir a la ecocardiografía transesofágica).
• Valorar la función sistólica del ventrículo izquierda (fracción
de eyección, diámetros ventriculares).
• Presencia de trombos u otras alteraciones.
Tratamiento
Médico
- Control periódico de la función y diámetros ventriculares
mediante ecocardiografía.
- Profilaxis de la endocarditis.
- Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardíaca,
anticoagulación, cardioversión).
El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca se realizará a
la espera de la cirugía, o cuando se desestime por elevado riesgo
quirúrgico. Se utilizaran predominantemente fármacos
vasodilatadores que, al reducir la postcarga, facilitan la salida
de sangre por la aorta y disminuyen la regurgitación, produciendo
mejoría clínica. Los más empleados son los IECAS, que
además poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye
también la precarga, mejorando la congestión pulmonar y la
disnea. También se utilizan los diuréticos, la digital, los nitratos,
etc.
Quirúrgico
Indicaciones:
- Clase funcional II-IV de la NYHA a pesar del tratamiento.
- Disfunción o dilatación del ventrículo izquierdo (FEVI <60>45 mm).
Siempre que se pueda, se intentará la reconstrucción de la válvula,
para evitar los efectos adversos de las prótesis o de la
anticoagulación, así como la pérdida de los músculos papilares
al ser resecados para el implante de prótesis. De hecho, en caso
de disfunción ventricular severa (FEVI < 30 %), se realizará cirugía
sólo en caso de ser posible la reparación, ya que el implante
de una prótesis no mejora el pronóstico en estos pacientes
(MIR 04, 208). Existen diferentes técnicas quirúrgicas para
reparar la válvula mitral y que pueden variar según la etiología
(en ocasiones se emplean anillos protésicos que no precisan de
anticoagulación).
El tratamiento de la insuficiencia mitral aguda (producido
generalmente por ruptura de las inserciones valvulares o de
músculos papilares o por endocarditis) es el del edema agudo
de pulmón (nitroprusiato u otros vasodilatadores potentes y,
en ocasiones, balón de contrapulsación) y tratamiento quirúrgico
urgente, con sustitución valvular por una prótesis.
Conviene reseñar que en la insuficiencia mitral aguda, sobre
todo si existe shock cardiogénico asociado, puede no ser audible
el típico soplo de insuficiencia mitral (MIR).
