La insuficiencia aórtica se define como una deficiente coaptación
de las valvas de la válvula aórtica, que ocasiona una regurgitación
de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante
la diástole.
Etiología
La insuficiencia aórtica puede estar causada por una alteración
de las válvulas, de la aorta o de ambas.
La causa más frecuente de insuficiencia aórtica crónica es la fiebre
reumática. En el caso de la insuficiencia aórtica aguda las
causas habituales son la disección de aorta y la endocarditis.
Otras causas que pueden producirla son la dilatación del anillo
aórtico, el Marfan y las enfermedades del tejido conectivo,
enfermedades reumatológicas, etc.
Fisiopatología y manifestaciones clínicas
Se produce una regurgitación hacia el ventrículo izquierdo en
diástole de la sangre de la aorta que se une a la que proviene
de la aurícula izquierda. Esta sobrecarga de volumen sobre el
ventrículo izquierdo provoca hipertrofia excéntrica con dilatación,
que inicialmente es compensadora y atenúa la elevación
de la presión telediastólica (MIR 05, 26). Progresivamente el
ventrículo va claudicando y dilatándose hasta que empeora la
función sistólica y aparece la insuficiencia cardíaca terminal. El
volumen telediastólico se correlaciona con la mortalidad operatoria
y la disfunción postoperatoria del ventrículo izquierdo.
La insuficiencia aórtica aguda severa es mal tolerada hemodinámicamente
y condiciona un rápido deterioro clínico que
puede abocar en edema agudo de pulmón. En cambio, en la
insuficiencia aórtica crónica se desencadenan mecanismos de
compensación que hacen que sea bien tolerada y de larga evolución.
La insuficiencia aórtica puede evolucionar de manera asintomática
Exploración física
El pulso cardíaco mostrará, por aumento en la presión diferencial,
un pulso saltón hiperquinético (bífido o bisferiens al igual
que en la miocardiopatía hipertrófica). La presión arterial sistólica
está elevada mientras que la presión diastólica es muy
baja. El signo de Hill es la presión sistólica poplítea obtenida
con brazalete que excede a la presión humeral más de 20
mmHg.
La auscultación y la palpación cardíaca pueden mostrar los
siguientes datos (MIR 00, 94):
- Soplo diastólico precoz (cuanto más precoz más aguda)
(MIR) de alta frecuencia, decreciente hacia el final de la diástole.
Se ausculta en área aórtica y en el borde paraesternal
izquierdo en el tercer espacio intercostal (foco de Erb) y se
irradia hacia abajo e izquierda. La duración del soplo se relaciona
con la severidad. Se ausculta mejor en espiración forzada
y con el paciente inclinado hacia delante (igual que el roce
de la pericarditis).
- Disminución del 2R. En ocasiones 3R.
- Soplo sistólico aórtico por hiperaflujo.
durante años. Es una valvulopatía más traicionera que
la estenosis aórtica y suele dar síntomas cuando ya hay deterioro
de la función sistólica. La disnea es el síntoma más frecuente
de esta enfermedad. Al igual que en la estenosis aórtica
puede haber angina en ausencia de lesiones coronarias. La
angina puede ser de esfuerzo aunque es muy típico de esta
enfermedad la angina durante el reposo nocturno (durante el
sueño hay una bradicardia fisiológica. Al disminuir la frecuencia
cardíaca, aumenta la duración de la diástole lo que aumenta
el chorro de regurgitación y el estrés en el ventrículo izquierdo
lo que puede provocar angina). Sin embargo, el síncope no
es un dato habitual. Puede complicarse en la evolución con
endocarditis y muerte súbita.
- En ocasiones soplo de Austin Flint: soplo diastólico de estenosis
mitral producido por el chorro de regurgitación aórtico
que se dirige contra la válvula mitral dificultando su normal
apertura.
- El impulso apical es diseminado e hiperdinámico y está desplazado
hacia fuera y abajo.
Exploraciones complementarias
- ECG: patrón de sobrecarga de volumen del ventrículo
izquierdo. Los trastornos de la conducción intraventricular
izquierda se presentan tardíamente en la evolución y se asocian
generalmente con disfunción ventricular izquierda.
- Radiología: el tamaño del corazón depende de la gravedad
y duración de la insuficiencia aórtica. En situaciones agudas el
tamaño puede ser normal, en situaciones crónicas hay crecimiento
ventricular izquierdo. Puede haber dilatación de la raíz
aórtica.
- Ecocardiograma: técnica de elección para el diagnóstico
mediante doppler-color. Nos ayuda también a valorar la indicación
quirúrgica mediante el cálculo del diámetro telesistólico
o la FE.
- Cateterismo cardíaco: al igual que en otras valvulopatías,
se realiza con vistas a planificar la cirugía, para valorar la
necesidad de revascularización coronaria en el mismo acto
quirúrgico. También es de utilidad para los casos en los que
existen dudas sobre la severidad de la lesión valvular.
Tratamiento
- Insuficiencia aórtica crónica:
• Tratamiento médico (previo a la cirugía o cuando se desestima):
es el de la insuficiencia cardíaca (vasodilatadores y
diuréticos). El nifedipino ha demostrado retrasar las necesidades
de cirugía en estos pacientes.
• Tratamiento quirúrgico: hay que intervenir a los pacientes
con insuficiencia aórtica severa sintomática y a los
asintomáticos antes de que los cambios en la función ventricular
izquierda se hagan manifiestos (es decir FE <55 br="br" di="di" metro="metro" o="o">telesistólico de ventrículo izquierdo >55 mm).
- Insuficiencia aórtica aguda:
• Si los pacientes presentan clínica de insuficiencia cardíaca
está indicada la intervención quirúrgica inmediata (MIR).
• En enfermos con insuficiencia aórtica aguda severa secundaria
a una endocarditis infecciosa, que no están afectados
hemodinámicamente, pueden esperar con tratamiento antimicrobiano
de 7 a 10 días y diferir la cirugía hasta que el
paciente presente control de la infección.
- La técnica quirúrgica consiste en la sustitución valvular por
una prótesis. En ocasiones, sobre todo en los casos secundarios
a la dilatación del anillo aórtico, se puede intentar la
reimplantación de la válvula nativa sobre un tubo de dacron,
sin necesidad de implantar prótesis (técnica de David) (ver
Tratamiento de Aneurismas de Aorta Ascendente).
