Hipertensión Arterial: Etiología


11.2.- Etiología



La mayor parte de las veces, hablamos de HTA idiopática o
esencial, pero en el 10% de los casos hay que descartar causas
secundarias de HTA. Sospecharemos HTA secundaria cuando
aparece en individuos jóvenes, es difícil de controlar con fármacos,
y presentan episodios precoces de HTA maligna. Son causas de
HTA secundaria las siguientes:

1. Inducida por fármacos (MIR):
• Ciclosporina.
• Corticoides.
• Cocaína.
• Anfetaminas.
• Otras sustancias simpaticomiméticas.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa y alimentos con tiramina.
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Eritropoyetina.
• Alcohol (MIR 97, 143).
2. Asociada a patología renal:
• Enfermedades del parénquima renal:
- Glomerulonefritis aguda.
- Pielonefritis crónica.
- Nefropatía obstructiva.
- Poliquistosis.
- Nefropatía diabética.
- Hidronefrosis.
• Estenosis vascular renal o hipertensión renovascular
(MIR).
• Tumores secretores de renina.
• Retención primaria de sodio.
3. Asociada a patología endocrina:
• Anticonceptivos orales (MIR).
• Acromegalia.
• Síndrome de Cushing.
• Hipertiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Hipercalcemia.
• Síndrome carcinoide.
4. Asociada a coartación de aorta (MIR 00, 99).
5. Inducida por el embarazo.
6. Asociada a patología neurológica:
• Hipertensión intracraneal.
• Apnea del sueño.
• Encefalitis.
• Disautonomía familiar.
• Polineuritis.

• Síndromes de sección medular.
Las enfermedades renales, en particular la HTA vasculorrenal,
constituyen la causa más frecuente de HTA secundaria. Por
otro lado, la causa endocrina más frecuente de HTA secundaria
es el uso de anticonceptivos orales.
En pacientes de edad avanzada puede encontrarse HTA exclusivamente
sistólica (HTA sistólica aislada), probablemente condicionada
por rigidez aórtica. Comporta un riesgo cardiovascular
similar, por lo que se beneficia igualmente del tratamiento.
Es relativamente frecuente que se asocie a hipotensión ortostática
(MIR 00F, 254).



RECUERDA

La causa más frecuente de HTA es la idiopática (HTA esencial).
La causa más frecuente de HTA secundaria son las
enfermedades renales.
La causa endocrina más frecuente de HTA es el uso de
anticonceptivos orales.


Por su importancia, añadimos en este apartado algunos conceptos
interesantes acerca de la hipertensión renovascular.
Etiología
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la displasia
fibromuscular y la estenosis ateromatosa de la arteria
renal. Cada una de ella tiene una serie de características diferenciales:



Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico se resume en que el riñón hipoperfundido
como consecuencia de la estenosis vascular renal
estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que origina
hipertensión arterial y alcalosis metabólica hipopotasémica
(MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico se establece basándose en unos criterios clínicos
y analíticos que se resumen a continuación:
- Criterios clínicos y analíticos: (MIR 99, 251; MIR 99F, 137;
MIR 98F, 2).
• HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de
HTA.
• Edad inferior a 30 años en la mujer o mayor de 60 años
en el varón.
• Lesión de órganos diana (retinopatía en grado III-IV, hipertrofia
del ventrículo izquierdo).
• Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual.
(MIR 01, 123).
• Clínica de arteriosclerosis a varios niveles: cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular, claudicación intermitente.
• Nefropatía isquémica (HTA junto a insuficiencia renal crónica).
• Deterioro de la función renal o descenso brusco (de más
de 50 mmHg) de la TAS con IECAs/ARAII.
• Hipopotasemia (MIR 01F, 132).
• Soplos abdominales, femorales o carotídeos.
• Asimetría en el tamaño renal.
• Proteinuria no nefrótica.
• Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis hipocaliémica.
- Exploraciones complementarias: según el nivel de sospecha
clínica realizaremos una prueba u otra. Hay que tener en
cuenta que el diagnóstico definitivo lo da la arteriografía,
pero ésta no está exenta de riesgo (cateterismo en paciente
ateromatoso, uso de contraste en paciente con insuficiencia
renal). En general, se realizará screening con eco-doppler
renal, dada la ausencia de riesgos inherentes al mismo y su
bajo coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es concluyente,
se realizará angio-resonancia magnética, y en último
término arteriografía renal. En pacientes sometidos a
coronariografía por cualquier otro motivo, y con sospecha
alta de patología vascular arterial renal está indicado el despistaje
de la misma mediante aortografía abdominal.


RECUERDA

Debes sospechar una HTA renovascular ante el
empeoramiento brusco de un paciente hipertenso
previamente bien controlado.


Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: proteger la función renal,
enlentecer la progresión del daño renal y controlar la tensión
arterial.
Para el control de la tensión arterial son de elección los IECAs
y los ARA II. Estos fármacos están contraindicados si hay estenosis
bilateral de la arteria renal, estenosis unilateral sobre
riñón único funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de

repetición con su uso (MIR 99, 252). Sin embargo, tanto la
fibrodisplasia como la arteriosclerosis suelen progresar con
independencia del control tensional, por lo que siempre que no
exista contraindicación o riesgo elevado, debe revascularizarse
el riñón isquémico. La revascularización podría obviarse si la
estenosis es inferior al 60%, si no hay evidencia de progresión
de la insuficiencia renal o si la tensión arterial se controla de
manera óptima. Existen dos técnicas:
- Angioplastia intraluminal percutánea con/sin implante de
stent: con esta técnica se producen reestenosis en un 35% de
las estenosis ateromatosas (algo menos en las displásicas).
- Cirugía: existen diversas técnicas disponibles (bypass aortorrenal,
anastomosis a la arteria hepática o a la esplénica,
autotrasplante en fosa ilíaca, endarterectomía). Es curativa en
el 96% de casos. Sus indicaciones son:
• Fracaso de la angioplastia.
• Ateromatosis aórtica con afectación del ostium.
• Necesidad de cirugía reconstructiva de la aorta en el
mismo acto quirúrgico.
• Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis superiores
al 99%.
Tras la revascularización es posible que aún precise tratamiento
farmacológico para la tensión arterial, pero en menor dosis.







Hipertensión Arterial: Clasificación de la presión arterial


TEMA 11 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ENFOQUE MIR

La HTA era clásicamente un tema poco preguntado, aunque
últimamente las preguntas se están poniendo de moda, sobre
todo las que hacen referencia al tratamiento de la HTA y de las
crisis hipertensivas, las repercusiones cardiológicas, los efectos
secundarios de los tratamientos (ver Fármacos), el diagnóstico
de HTA secundaria, y la clasificación de la HTA (recuerda
que ha cambiado).


La hipertensión arterial es una enfermedad crónica de etiología
variada que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión
arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.
Es un problema de salud de primera importancia ya que se estima
que su prevalencia se encuentra entre el 21 y el 25% de la
población adulta general.
En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se
ha denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte
influencia hereditaria. En el 5 al 10% de los casos existe una
causa directamente responsable de la elevación de las cifras
tensionales: es la hipertensión arterial secundaria.



11.1.- Clasificación de la presión arterial

La HTA se define como la tensión arterial mayor o igual a
140/90 mmHg obtenida con la medida de 3 tomas, separadas
al menos por dos semanas de intervalo, para enfermos mayores
de 18 años sin tratamiento y libres de enfermedad aguda.
(JNC-7 2003) La tabla 1 proporciona una clasificación de la presión
arterial para adultos mayores de 18 años. Dicha clasificación
está basada en la media obtenida a partir de dos o más
medidas correctas, obtenidas en cada una de dos o más visitas
en consulta, y llevadas a cabo en posición sentado (MIR 04,
205; MIR 98, 212). En contraste con la clasificación del 6º Informe
JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y
los estadios 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensión
tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA;
los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo
de presentar HTA que los que tienen cifras menores.



Fármacos en Cardiología: Otros

10.9.- Otros

Dopamina
La dopamina ejerce distintos efectos en función de la dosis a la
que se administre:
- A dosis bajas: actúa como agonista dopaminérgico, produciendo
un efecto de vasodilatación renal.
- A dosis medias: activa los receptores beta-1, ejerciendo un
efecto inotrópico positivo, incrementando así el gasto cardíaco.
- A dosis altas: actúa sobre receptores alfa-1, ejerciendo un
efecto vasoconstrictor.
Adrenalina
Tiene un efecto beta cardíaco; sobre la periferia es estimulante
alfa en algunos territorios (vasoconstricción y elevación de la
presión arterial) y beta en otros (músculo esquelético y área
esplácnica). Está indicada en el shock anafiláctico y en la parada
cardíaca.
Noradrenalina
Es estimulante alfa a nivel vascular (vasoconstricción) y beta a
nivel cardíaco (efecto inotrópico positivo). Está en desuso porque,
a dosis bajas, su efecto beta es pequeño y a dosis altas, el
incremento de las resistencias es tan grande que se sigue de
caída del gasto cardíaco.
Dobutamina
Es un agonista beta, con efecto fundamentalmente inotropo
positivo, aunque también cronotropo positivo. Por el efecto
agonista beta-2, provoca cierta disminución de las resistencias
periféricas, con la consiguiente disminución de la postcarga. Es
la droga vasoactiva de elección en el shock cardiogénico e insuficiencia
cardíaca refractaria.
Alfabloqueantes
- Alfa-1 y alfa-2 (fentolamina, fenoxibenzamina): se utilizan
en las crisis hipertensivas del feocromocitoma y en todas
aquéllas mediadas por una hiperestimulación simpática.
- Alfa-1 (prazosín, doxazosín, terazosín): usados en el tratamiento
de la HTA de pacientes con:
• Hiperplasia prostática benigna.
• Hiperlipemia (mejoran el perfil lipídico).
Los efectos secundarios más importantes son hipotensión postural,
taquicardia, mareos y molestias digestivas.
Vasodilatadores directos
Minoxidil
Se utiliza en la HTA grave. Sus efectos adversos más importantes
son el hirsutismo y la retención de líquidos.
Hidralazina
Mecanismo de acción
Es un vasodilatador que actúa directamente sobre el músculo
liso arterial. Su eficacia mejora cuando se asocia a fármacos
simpaticolíticos.
Indicaciones
HTA en el embarazo, emergencias hipertensivas.
Efectos secundarios
Síndrome lupus-like.
Contraindicaciones
Disección de aorta.
Diazóxido
Utilizado en las crisis hipertensivas. Se aconseja su administración
junto con diuréticos para evitar la retención de sodio.
Efectos adversos
Hiperglucemia.
Contraindicación
Disección de aorta.
Fármacos simpaticolíticos de acción central
Clonidina
Es un agonista alfa-2 y, por tanto, tiene un efecto simpaticolítico
a nivel central (al igual que todos los demás). Su principal
problema es la HTA de rebote tras la suspensión brusca.
Alfa-metildopa
Utilizado en el manejo de la HTA en la embarazada. Sus principales
problemas son las hepatitis tóxicas y los trastornos
autoinmunes (anemia hemolítica autoinmune).
Bloqueantes ganglionares
Trimetafán: indicado en crisis hipertensivas (especialmente en
la disección de aorta).
Nuevos antiagregantes en cardiopatía isquémica
Durante años, los únicos antitrombóticos utilizados en la clínica
han sido el AAS, la heparina y los dicumarínicos. Últimamente
se han ido desarrollando otros agentes con usos cada
vez más definidos.
Tienopiridinas
(Ticlopidina y clopidogrel)
Inhiben la agregación plaquetaria inducida por el ADP, bloqueando
irreversiblemente su receptor.
Indicaciones
- Cuando exista indicación de tratamiento con AAS y ésta
esté contraindicada (intolerancia, alergia…).
- Asociada a AAS en:
• Pacientes a los que se ha implantado un stent coronario.
• En todo síndrome coronario agudo.
Efectos secundarios
Ticlopidina: precisa controles hemáticos en los primeros meses
de tratamiento por la posibilidad de aparición de neutropenia,

anemia aplásica y púrpura trombótica trombocitopénica.
Clopidogrel: presenta pocos efectos secundarios.
Inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA
(abciximab, tirofibán, eptifibatide)
Indicaciones
Síndrome coronario agudo (angina inestable o IAM), especialmente
los que van a ser sometidos a procedimientos de revascularización
coronaria percutánea.
Su uso es hospitalario y su administración endovenosa, en
combinación con AAS, clopidogrel y heparina.

Fármacos en Cardiología: Digitálicos



10.8.- Digitálicos


(Digoxina, digitoxina, lanatósido C).
Mecanismo de acción
La digoxina produce un bloqueo de la bomba Na+/K+ ATPasa
del sarcolema, de forma que aumenta la concentración intracelular
de Na+, el cual se intercambia por Ca+. El aumento de
Ca+ intracelular determina el efecto inotrópico positivo de la
digoxina. Este efecto inotrópico es mucho mayor en el corazón
insuficiente, aumentando el gasto cardíaco. En el corazón sano
no incrementa el gasto cardíaco pero sí aumenta las resistencias
periféricas y el consumo miocárdico de oxígeno (MIR).
Además la digoxina posee un efecto cronotrópico negativo y
produce disminución de la conducción AV por estimulación
parasimapaticomimética.
Farmacocinética
La digoxina se absorbe por vía oral y se distribuye ampliamente
por el organismo. La fijación de la digoxina al músculo cardíaco
aumenta en caso de hipopotasemia. Se elimina por vía
renal, siendo su vida media de 36 horas. Posee un rango terapéutico
estrecho, entre 0,5-2 ng/ml.
Indicaciones
Dado su efecto inotrópico positivo, está indicada en la insuficiencia
cardíaca con disfunción sistólica y, por su efecto de bloqueo
de la conducción AV, está indicada en el tratamiento de
la fibrilación auricular. Por los dos efectos anteriores, la digoxina
está especialmente indicada en los pacientes con ICC sistólica,
acompañada de fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida. La digoxina no debe darse en la ICC diastólica. En
la ICC sistólica en ritmo sinusal no aumenta la supervivencia,
aunque sí mejora el grado funcional, por lo que está indicada
su administración cuando persisten los síntomas a pesar del
tratamiento con IECAS y diuréticos.
Contraindicaciones
- En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, dado que
aumenta la conducción por la vía accesoria y, por tanto, la
respuesta ventricular, llegando a producir en algunos casos
hasta fibrilación ventricular.
- En la miocardiopatía hipertrófica, bloqueos AV, enfermedad
del seno.
Efectos secundarios
La intoxicación digitálica (MIR 01F, 57; MIR 97F, 46) ocurre
aproximadamente en el 20% de los pacientes, cuando se
alcanzan niveles mayores a 2 ng/ml.
Factores precipitantes (MIR 98, 118)
- Hipopotasemia (la más importante).
- Hipoxemia.
- Hipercalcemia.
- Hipomagnesemia.
- Hipotiroidismo.
- Isquemia miocárdica.
- Cardioversión eléctrica.
- Hipotiroidismo.
- Insuficiencia renal.
- Fármacos:
• Quinidina.
• Amiodarona.
• Verapamilo (MIR 00F, 232).
• Espironolactona.
• Eritromicina.
• Propafenona.

REGLA MNEMOTÉCNICA

Para acordarte de los fármacos que favorecen
la intoxicación por digoxina, recuerda la siguiente frase:
¿QUIÉN VERÁ A MI AMIGO ERIC, POR FAVOR?
QUInidina
VERApamilo
AMIodarona
ERItromicina
PROPAFenona


Los síntomas más precoces de la intoxicación digitálica son
anorexia, náuseas y vómitos. Los signos electrocardiográficos
de intoxicación son alargamiento del PR, acortamiento del QT,
aplanamiento o inversión de la onda T y mayor amplitud de la
onda U. El descenso del ST ("cazoleta digitálica") puede aparecer
en pacientes tratados con digoxina y no tiene por qué
indicar intoxicación digitálica. La arritmia más frecuente que
induce la digoxina son las extrasístoles ventriculares y, la más
característica, la taquicardia auricular no paroxística con bloqueo
AV variable. Otras arritmias que puede inducir son el
bigeminismo, el ritmo acelerado de la unión aurículo-ventricular
(MIR 99, 22), taquicardia y fibrilación ventricular y parada
sinusal.
La intoxicación digitálica crónica puede producir caquexia,
ginecomastia, visión amarilla o confusión mental.



Tratamiento de la intoxicación digitálica:
- Interrupción del fármaco.
- Corrección de la hipopotasemia.
- Las bradiarritmias y los bloqueos pueden responder a la
atropina.
- Las arritmias ventriculares se tratan con lidocaína o fenitoína.
- En casos de intoxicaciones masivas puede estar indicado el
tratamiento con fragmento Fab del anticuerpo específico de
la digoxina. La diálisis no elimina la digital, por lo que no es
útil en la intoxicación digitálica.

RECUERDA

En la intoxicación digitálica:
- La arritmia más frecuente: extrasístoles ventriculares.
- La arritmia más característica: taquicardia auricular con
bloqueo AV variable.
- La arritmia menos frecuente: bloqueo de rama (pues la
digoxina a dosis tóxicas favorece la conducción a través del
haz de Hiss y sus ramas).




Fármacos en Cardiología: Antiarrítmicos


10.7.- Antiarrítmicos

Clase I
Fármacos que disminuyen la velocidad máxima de la fase 0 de
despolarización por bloqueo de la corriente de entrada de
sodio en los tejidos, con un potencial de acción rápido:

I A
Disminuyen la velocidad máxima a todas las frecuencias cardíacas
y alargan la duración del potencial de acción:
- Quinidina (MIR 99F , 245).
- Procainamida.
- Disopiramida.

Indicaciones
Taquicardias tanto auriculares como ventriculares, incluyendo
las debidas a los síndromes de preexcitación. La procainamida
está especialmente indicada en el tratamiento de las taquicardias
ventriculares.

Efectos secundarios
- Prolongan el QT y pueden producir taquicardias en torsades
de pointes ("síndrome quinidina-like").
- Bloqueos AV y aumento del riesgo de asistolia.
- Otros efectos secundarios de la quinidina: aumento de la
toxicidad de la digoxina, hipotensión ortostática, tombocitopenia
y cinconismo (cefalea, mareos y tinnitus).
- La administración prolongada de procainamida puede ocasionar
un "síndrome lupus-like", con anticuerpos ANA positivos
y en un 95% anticuerpos antihistona.

I B
Acortan el período de repolarización del potencial de acción y
aumentan el período refractario efectivo con una velocidad
máxima normal (reducen el automatismo normal (MIR 99,
239):
- Lidocaína.
- Fenitoína.
- Mexiletina.
- Aprindina.
- Tocainida.

Indicaciones
- Arritmias ventriculares asociadas a IAM.
- Arritmias en la intoxicación digitálica.
Efectos secundarios
Bloqueos en la conducción, paradas sinusales y efectos a nivel
del SNC.

I C
Disminuyen la velocidad máxima con un potencial de acción
normal; alargan el período refractario efectivo:
- Propafenona.
- Flecainida.
- Encainida.

Indicaciones
- Arritmias asociadas al WPW.
- Son fármacos muy efectivos para cardiovertir la FA.

Efectos secundarios
Náuseas, vómitos. Empeoramiento de la arritmia ventricular.
Prolongación de los intervalos PR y QRS. Insuficiencia cardíaca.

Clase II
Beta-bloqueantes
Disminuyen el automatismo, disminuyen la velocidad máxima
de conducción, alargan el período refractario del nodo AV (bloque
AV) y disminuyen el potencial de acción (ver apartado).
Están contraindicados en caso de cardiopatía estructural.

Clase III
Alargan el potencial de acción en tejidos con potencial de
acción rápido:
- Amiodarona.
- Bretilio.
- Sotalol (betabloquearte que alarga el QT).

Indicaciones
La amiodarona:
- Es útil en todo tipo de arritmias por reentradas.
- Síndromes de preexcitación.
- Es el fármaco de elección en las arritmias de la miocardiopatía
hipertrófica.
- Prevención de los episodios de FA.

Efectos secundarios
Amiodarona:
- Fibrosis pulmonar.
- Alteraciones tiroideas (en su estructura lleva yodo: puede
producir tanto hipo como hipertiroidismo) (MIR 01F, 56).
- Piel azulada.
- Hepatitis tóxica.
- Depósitos corneales.
- Disminución del crecimiento.
Sotalol:
- Alargamiento del QT, y por tanto, taquicardia en torsades
des pointes.

Clase IV
Calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem): disminuyen la
velocidad de conducción y alargan el período refractario (bloqueo
NAV) (ver apartado correspondiente).


REGLA MNEMOTÉCNICA
Para acordarte de los antiarrítmicos de clase I
recuerda la siguiente frase:
"PROCURA QUE (IA - PROCainamida, Quinidina)
FÉLIX (IB - FEnitoína, LIdocaína)
PROPAGUE PANFLETOS" (IC - PROPAfenona, FLEcainida).

Fármacos en Cardiología: Nitratos

10.6.- Nitratos

Mecanismo de acción
Los nitratos se transforman en óxido nítrico (NO) y, mediante
un aumento del GMPc a nivel de las paredes vasculares, disminuyen
la concentración intracelular de calcio que lleva a una
vasodilatación predominantemente venosa, aunque también
arterial.

Farmacacocinética
Pueden administrarse por muchas vías (percutánea, sublingual,
oral e i.v.). Hay preparados de acción breve (NTG sublingual,
NTG i.v., nitroprusiato i.v.) y preparados de acción prolongada
(NTG en parches, mono y dinitrato de isosorbide vía oral). El
problema más importante que aparece con el tratamiento crónico
con estos agentes es la aparición de tolerancia farmacológica
(taquifilaxia), por lo que es necesario un período diario
libre de fármaco (MIR 00F, 231).

Indicaciones
- Fundamentalmente como antianginosos, debido a la disminución
del trabajo miocárdico al reducir la precarga cardíaca,
y al aumento en la perfusión coronaria por vasodilatación.
- El nitroprusiato sódico es el tratamiento de elección en las
crisis hipertensivas.

Efectos secundarios
- Cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, taquicardia
refleja, efecto rebote de vasoconstricción coronaria, isquemia
cerebral, metahemoglobinemia.
- Además, el nitroprusiato presenta los siguientes: acidosis
láctica, acumulación de tiocianato e hipotiroidismo.

Fármacos en Cardiología: Calcioantagonistas

10.5.- Calcioantagonistas


Mecanismo de acción
Bloquean los canales de calcio, disminuyendo la concentración
intracelular de calcio.
Clasificación
- No dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): tienen efectos
vasodilatadores, inotrópico, cronotrópico y dromotrópico
negativos. Son, por tanto, bradicardizantes.
- Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nicardipino):
son vasoselectivos (inducen vasodilatación), con poca
acción depresora sobre el miocardio y sobre el tejido de conducción,
por lo que pueden producir taquicardia refleja cuando
se administran en forma de liberación rápida (MIR 01,
225). Son, por tanto, taquicardizantes.
Indicaciones
- HTA: debido a su efecto vasodilatador, sobre todo en los
vasos de resistencia. Son más recomendables las dihidropiridinas
de acción prolongada a aquéllas de acción corta, puesto
que producen una vasodilatación más gradual y, por tanto,
menos taquicardia refleja.
- Cardiopatía isquémica: los calcioantagonistas se emplean
como antiaginosos, dado que disminuyen el consumo miocárdico
de oxígeno e incrementan el flujo diastólico coronario.
No obstante, no debe emplearse el nifedipino en monoterapia,
ya que posee un efecto predominantemente vasodilatador,
induciendo taquicardia refleja y, por tanto, empeora
el control de la angina (MIR 99, 232). Por ello, si se usa nifedipino
como antianginoso, se recomienda asociarlo con betabloqueantes.
- Antiarrítmicos: el verapamilo y el diltiazem disminuyen la
velocidad de conducción en el nodo AV y se incluyen en los
antiarrítmicos de clase IV. Están especialmente indicados en
las taquicardias supraventriculares y en la fibrilación auricular
con respuesta ventricular rápida.
- Otras indicaciones: miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia
cardíaca diastólica, enfermedad vascular periférica, etc.
Contraindicaciones
- En la fase aguda del IAM con elevación del ST.
- Está contraindicado el uso concomitante de verapamilo/diltiazem
con betabloqueantes por su importante efecto cardiodepresor,
especialmente en la ICC sistólica y en los trastornos
de conducción.
- El verapamil, y en menor grado, el diltiazem pueden provocar
bradicardia y bloqueo AV, por lo que están contraindicados
en la enfermedad del seno.
- Los calcioantagonistas vasoselectivos de liberación rápida
(nifedipino) pueden provocar taquicardia refleja y eventos
coronarios.


Efectos adversos
- Dihidropiridinas: síndrome de vasodilatación periférica: edemas
en miembros inferiores, rubefacción facial, hipotensión y
taquicardia refleja, náuseas y estreñimiento
- Calcioantagonistas no dihidropiridínicos: por el efecto predominantemente
cardiodepresor, pueden inducir insuficiencia
cardíaca, bradicardia y bloqueo AV.

Fármacos en Cardiología: Betabloqueantes


10.4.-Betabloqueantes

Son fármacos que bloquean los receptores adrenérgicos beta:
- Beta-1: son receptores cardíacos cuyo bloqueo produce un
efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
- Beta-2: predominan en vasos y bronquios y su bloqueo produce
vasoconstricción y broncoconstricción.
Clasificación y aspectos farmacinéticos
- Cardioselectivos (bloqueo beta-1): metoprolol, atenolol.
- No cardioselectivos (bloqueo beta-1 y beta-2): propranolol,
nadolol.
- Betabloqueantes que asocian efecto vasodilatador:
• Bloqueo beta+bloqueo alfa-1: carvedilol, labetalol.
• Bloqueo beta+agonista beta-2: bisoprolol.
- Betabloqueantes que asocian actividad simpaticomimética
intrínseca (ASI): pindolol, alprenolol, acebutolol, oxprenolol.
Estos betabloqueantes poseen una actividad agonista parcial
beta, de manera que disminuyen poco la frecuencia cardíaca
en reposo pero impiden el aumento de ésta con el ejercicio.
- Betabloqueante que alarga el QT: sotalol.
- Betabloqueante con menor vida media: esmolol.


Indicaciones
- Fallo cardíaco por disfunción diastólica, como en la miocardiopatía
hipertrófica obstructiva.
- Insuficiencia cardíaca: los betabloqueantes inhiben el
estado hipercatecolaminérgico que produce desestructuración
de las fibras, y remodelamiento miocárdico. Está demostrado
que aumentan la supervivencia en los pacientes con
insuficiencia cardíaca sistólica, por lo que deben emplearse
siempre que el paciente los tolere. El momento óptimo para
su introducción es cuando el paciente se encuentra estabilizado
y euvolémico, comenzando con pequeñas dosis e incrementos
progresivos. Los betabloqueantes que han demostrado
aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia
cardíaca son: carvedilol, metoprolol y bisoprolol.
- Cardiopatía isquémica: están indicados en la angina de
pecho, al reducir la frecuencia y contractilidad cardíaca.
Asimismo, forman parte del tratamiento precoz del IAM no
complicado en el que reducen la mortalidad, la incidencia de
muerte súbita, y, en algunos casos de reinfarto (MIR 00F, 230).
- En el tratamiento de la HTA son, junto con los diuréticos tiacídicos,
los únicos fármacos que han demostrado reducir la
morbimortalidad de la HTA a largo plazo. Son especialmente
eficaces en pacientes jóvenes.




- Otras indicaciones: hipertiroidismo, temblor esencial, disección
aórtica, profilaxis de migraña, etc.

RECUERDA

Los betabloqueantes que han demostrado aumentar la
suprevivencia en la ICC, son carvedilol, bisoprolol y
metoprolol. Estos fármacos disminuyen tanto la muerte
súbita como la producida por la progresión de la ICC.
Los betabloqueantes están claramente indicados en
diabéticos con IAM previo o ICC con fracción de eyección
disminuida, aunque empeoren el control glucémico o
favorezcan las hipoglucemias inadvertidas.


Fármacos en Cardiología: Diuréticos Mecanismos de acción

10.3.- Diuréticos Mecanismos de acción

- Diuréticos tiacídicos (clorotiacida, hidroclorotiacida, clortalidona,
indapamida): inhiben la reabsorción de sodio en el
túbulo distal, al bloquear el transportador de éste y cloro
(MIR 99, 231). No son eficaces cuando el filtrado glomerular
es inferior a 40 ml/min. Las tiazidas además aumentan la
reabsorción tubular de calcio.
- Diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida,
torasemida): actúan en el segmento ascendente del asa
de Henle inhibiendo la reabsorción de sodio, potasio y cloro
(MIR 01, 130). Son los más potentes y se pueden usar a pesar
de la disminución del filtrado glomerular.
- Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride,
triamtirene): actúan a nivel del túbulo distal y colector. La
espironolactona antagoniza los efectos de la aldosterona,
mientras que el amiloride y el triamterene impiden el intercambio
Na+/K+ directamente sin antagonizar a la aldosterona.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida): inhiben
la anhidrasa carbónica a nivel del túbulo proximal, lo que
lleva a una inhibición de la reabsorción de HCO3. Tienen poco
uso como diurético.
- Diuréticos osmóticos (manitol): son sustancias que se filtran
y no se reabsorben, provocando la pérdida de agua y electrolitos.
Indicaciones
- Insuficiencia cardíaca: se prefieren los diuréticos de asa
porque son más potentes, y a diferencia de las tiazidas,
siguen siendo eficaces cuando el filtrado glomerular es inferior
a 25 ml/min. Se pueden combinar diuréticos de asa y tiacídicos
para aumentar su eficacia. Es útil usar ahorradores de
potasio para disminuir la pérdida de este ion. La espironolactona
ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva.
- HTA: los tiacídicos son los más usados y suelen ser eficaces
en 3-4 días. Su efecto precoz se debe a la natriuresis y a la
disminución de la volemia; y a más largo plazo su efecto se ve
reforzado por un importante efecto vasodilatador. Están
especialmente indicados en la HTA sistólica aislada del anciano.
También se utilizan como complemento de otras terapias
farmacológicas. Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan
en casos de hipercorticismo.
- Estados edematosos con hiperaldosteronismo secundario:
están especialmente indicados los diuréticos ahorradores
de potasio.
- Hipercalciuria y litiasis cálcica recidivante: está indicado
el empleo de diuréticos tiazídicos, ya que bloquean la eliminación
tubular de calcio.
- Síndrome de Liddle: el amiloride y el triamtirene son los
fármacos de primera elección.
Efectos secundarios (MIR 01F, 46)
- Todos pueden producir depleción de volumen con hipotensión
arterial.
- Hiponatremia (sobre todo las tiazidas).
- Hipopotasemia (sobre todo los diuréticos de asa y no los
ahorradores de K+).
- Hipocalcemia (excepto los tiacídicos que producen hipercalcemia).
- Hiperuricemia.
- Hiperlipemia.
- Hiperglucemia.
- Alcalosis metabólica (excepto los inhibidores de la anhidrasa
carbónica que producen acidosis metabólica).
- Ototoxicidad: sobre todo la furosemida.
- Ginecomastia: espironolactona.
Contraindicaciones
- Estados de depleción de volumen.
- Preeclampsia.
- Los diuréticos ahorradores de potasio están contraindicados
en la insuficiencia renal, por el peligro de hiperpotasemia, así
como emplearse con precaución en paciente en tratamiento
con IECA y/o betabloqueantes y en los diabéticos.
- En los pacientes con EPOC se debe tener especial precaución
con los diuréticos, sobre todo con los de asa, puesto que
inducen una alcalosis metabólica que el organismo trata de
compensar reteniendo CO2.

Fármacos en Cardiología: ARA-II



10.2.- ARA-II
(Losartán, candesartán, valsartán etc.).
Mecanismo de acción: son antagonistas de los receptores de
la angiotensina II.
Su efecto e indicaciones son similares a los IECA y tienen la
ventaja de que no producen tos ni angioedema.

Fármacos en Cardiología: IECAS



TEMA 10 FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA


ENFOQUE MIR
Es muy importante conocerlos, no por las preguntas directas
que aparecen, sino porque sabiendo su mecanismo de acción es
fácil deducir sus efectos secundarios, e incluso la clínica y fisiopatología
de la enfermedad para la que se usan. Debes estudiar
las indicaciones principales, así como las contraindicaciones y
los efectos adversos y, lo que es más importante, debes conocer
los fármacos que han demostrado incrementar la supervivencia.


10.1.- IECAS
(Captopril, enalapril, quinapril, ramipril etc.).
Mecanismo de acción
Inhiben a la enzima conversora de angiotensina, bloqueando la
formación de angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor,
estimulante de la producción de aldosterona e inductor de
la proliferación miocárdica. Por tanto, los IECA son vasodilatadores
e inhibidores de la producción de aldosterona.
Indicación
- Insuficiencia cardíaca: han demostrado reducir la mortalidad.
- HTA (MIR 99, 234): los IECA están especialmente indicados
en la HTA vasculorrenal, excepto en los pacientes con estenosis
bilateral de la arteria renal y en la estenosis unilateral en
paciente monorreno, en los que están contraindicados.
Igualmente están especialmente indicados en el tratamiento
de la hipertensión arterial del paciente diabético.
- IAM: los IECA aumentan la supervivencia en los pacientes
que han sufrido un IAM, ya que inhiben el remodelado miocárdico
tras el insulto isquémico. Producen un mayor beneficio
en los casos en los que existe disfunción del ventrículo
izquierdo.
- Nefropatía diabética: los IECA ejercen un efecto nefroprotector
al reducir la hiperfiltración glomerular.
Efectos secundarios
Tos irritativa y rebelde, hiperpotasemia (MIR 99, 230; MIR 97,
189), angioedema y empeoramiento de la función renal, glomerulonefritis
membranosa.
Contraindicaciones
Insuficiencia renal, estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral
en paciente monorreno, embarazo.